Venoosse juurdepääsu kliinilised soovitused
Patsiendi ravimisega haiglas kaasneb tavaliselt ravimite intravenoosne manustamine: hüdratsioon, elektrolüütide, antibakteriaalne, keemiaravi, parenteraalne toitumine või nende kombinatsioon. Patsiendi veenid võivad ulatuda halva kvaliteediga halva vereringega kuni hea kvaliteediga suurepärase verevooluga.
Infusioonravi läbiviimisel on oluline tagada veresoonte voodi ohutus. Intravenoosse kateetri valimisel tuleb arvestada järgmiste asjaoludega: seadme tüüp, vereringes veedetud aeg, süstitud lahuste pH vahemik ja osmolaalsus, kateetri distaalse (sisemise) otsa asukoht.
Neutraalseid lahuseid saab perifeersetesse veenidesse süstida lühiajaliste kateetrite kaudu. Ravimi hemodilutioni saavutamiseks tuleb keskveenidesse süstida happelisi ja aluselisi lahuseid. Veenide endoteeli kaitsmiseks väga happeliste või aluseliste ravimite eest on kohustuslik selliste ravimite hemodilution või vere puhverdamine, mille pH on alla 4,1 ja / või üle 9,0..
Inimese kehas on veri isotooniline, osmolaalsusega 285 mOsm / l. Isotoonilisus on 250-350 mOsm / l. Selliseid lahuseid saab süstida perifeersetesse veenidesse. Keskveenidesse tuleb süstida hüpotoonilisi (alla 250 mOsm / l) ja hüpertoonilisi (üle 350 mOsm / l) ravimeid.
Selles dokumendis pakutavate soovituste eesmärk on minimeerida mehaaniliste komplikatsioonide ja nakatumise riske intravaskulaarsete vahendite juurutamisel ja kasutamisel, samuti luua protseduur kateetri ja intravaskulaarse tromboosiga seotud komplikatsioonide ennetamiseks ja kõrvaldamiseks..
Korralduslikud küsimused
1. soovitus. Kõik meditsiiniasutuse meditsiinitöötajad peaksid teadma veenikateetrite sisseviimise näidustusi. IA kategooria.
Intravenoosne nõel sisestatakse vastavalt hädaolukorrale ja elutähtsatele näidustustele kuni 24 tunniks šokivastaseks ja / või elustamiseks, kui kahekordne katse kateetri perifeersesse veeni sisestamiseks ebaõnnestub ja kateetrit põhianumasse sisestada pole võimalik..
Lühiajaline perifeerne venoosne kateeter sisestatakse pindmistesse veenidesse vastavalt hädaolukorrale, kiireloomulistele ja kavandatud näidustustele kuni 72-tunniseks operatsiooniks isotooniliste lahuste ja ravimite sisseviimiseks.
Lühiajalist tsentraalveeni kateetrit (CVC) manustatakse kiireloomuliste ja hädaolukorra näidustuste kohaselt 14–28 päeva jooksul intensiivse infusioonravi jaoks ning hüper- ja hüpoosmolaarsete, happeliste ja aluseliste lahuste sisseviimiseks..
Keskmise tähtajaga perifeerselt manustatavat CVC-d (PICC) manustatakse perioodil 6 päeva kuni 1 aasta intensiivse infusioonravi ning hüper- ja hüpoosmolaalse, happelise ja aluselise lahuse lisamiseks..
Pikaajalist tunneldatud CVC-d (Broviak / Hickman) manustatakse vastavalt kavandatud näidustustele perioodiks 1-6 kuud infusioonravi läbiviimiseks, keemiaravi, antibiootikumide sisseviimiseks ja parenteraalseks toitumiseks. Operatsiooniks 7 korda nädalas.
Pikaajalist implanteeritavat CVC-d (PORT) implanteeritakse vastavalt kavandatud näidustustele infusioonravi, keemiaravi, antibiootikumide sisseviimise ja parenteraalse toitmise jaoks perioodil 6–24 kuud, operatsiooni ajal 2–3 korda nädalas..
2. soovitus. Kõik meditsiiniasutuse meditsiinitöötajad peaksid teadma veenikateetrite sissetoomise ja kasutamise reegleid. IA kategooria.
Igas meditsiiniasutuses võetakse vastu ja kinnitatakse reeglid „Venoosse juurdepääsu protokollide” vormis, võttes arvesse patsientide vajadusi arvestades meditsiinitöötajate ametialaseid võimeid, meditsiiniasutuse tehnilist tuge. Protokollid peaksid olema ühtne reegel tervishoiuasutuste, otseselt raviprotsessis osalevate meditsiinitöötajate ja nakkuste tõrje teenuste haldamiseks.
3. soovitus. Ainult koolitatud arstil, kes on uurinud CVC manustamise protokolle ja tehnikaid, kellel on manuaalsed oskused CVC tutvustamiseks mannekeenil ning kes on oma teadmised ja kogemused eksamil kinnitanud, lubatakse CVC-sse siseneda. IA kategooria.
4. soovitus. CVC-ga töötamiseks võib lubada parameedikuid, kes on saanud väljaõppe mannekeeni CVC tööks, omades käelisi oskusi ja kateetriga seotud vereringenakkuste ennetamise reegleid. IA kategooria.
5. soovitus. Venoossete kateetrite sissetoomise ja kasutamise protokollide tundmist ja nende järgimist tuleb regulaarselt hinnata. IA kategooria.
Sertifitseerimiskomisjoni, samuti meditsiinitöötajate teadmiste ja oskuste hindamise sageduse määrab raviasutuse administratsioon. Raviasutuse atesteeritud personal ja atesteerimiskomisjon peavad töötama vastavalt raviasutuse juhi kinnitatud tegevuskavale.
Soovitav on rutiinselt täita „kontrollkaardid“, et analüüsida tehtud töö kvaliteeti, võtta arvesse eri vanuserühmade patsientide omadusi, tavalisemaid tehnilisi raskusi CVC juurutamise protsessis ning jälgida ka protokolli järgimist..
6. soovitus. Raviosakondades peaksid töötama väljaõppinud õed. IB kategooria. Osakondades, kus õendusabi ei ole või õdede koormust suurendatakse, on kateetriga seotud vereringenakkuse tase patsientidel kõrgem.
Kateetri sisestamise näidustused
7. soovitus. Venoosse kateetri valiku määrab raviarst - hematoloog / onkoloog. IB kategooria.
Raviarst paneb diagnoosi, määrab terapeutiliste meetmete taktika ja strateegia, intravenoossete ravimite sekkumiste kestuse ja intensiivsuse, nende manustamise sageduse päevasel ajal, teab ettenähtud ravimite keemilisi ja füüsikalisi omadusi. Need on parameetrid, mis mõjutavad intravenoosse seadme valikut..
8. soovitus. Kateetri sisestamise koha ja tehnika valib anestesioloog või kirurg, kes viib läbi CVC sissejuhatuse / tunneldamise / implanteerimise. IB kategooria.
9. soovitus. Täiskasvanud patsientidel kasutatakse perifeersete ja sekundaarsete kateetrite sisseviimiseks ülajäsemete veene. II kategooria.
10. soovitus. Väikestel lastel kasutatakse perifeersete, sekundaarsete, CVC-de sisseviimiseks üla- ja alajäsemete veene. II kategooria.
11. soovitus. Perifeerne venoosne kateeter sisestatakse vastavalt hädaolukorrale ja kiireloomulistele näidustustele raviruumi, palatitesse ja palatikambritesse vastavalt aseptilistele ja antiseptilistele reeglitele.
12. soovitus. CVC võetakse kasutusele vastavalt pakilistele ja kavandatud näidustustele aseptilises operatsioonitoas. IA kategooria.
13. soovitus. Kui kavandatud intravenoosse ravi kestus ületab 6 päeva, kasutage lühikese perifeerse kateetri asemel keskmist või perifeerselt manustatavat CVC-d. II kategooria.
14. soovitus. Täiskasvanud patsientidel vältige CVC sisseviimist reieveeni ja alajäsemete veenidesse. IA kategooria. Kui kateeter on tervislikel põhjustel sisestatud reieluu või alajäsemete veenidesse, tuleb see eemaldada nii kiiresti kui võimalik, kuid mitte hiljem kui 48 tundi hiljem. IA kategooria.
15. soovitus. Nakatumise vältimiseks kasutage täiskasvanud patsientidel subklaviaalset juurdepääsu tunnelita CVC manustamiseks. IB kategooria.
16. soovitus. Subklaviaalse veeni stenoosi vältimiseks vältige hemodialüüsi ja neeruhaigusega patsientide puhul CVC paigaldamist subklaviaalsesse veeni. IA kategooria.
17. soovitus. Kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel kasutage fistulit või looduslikku arteriovenoosset proteesi, et tagada püsiv juurdepääs dialüüsile. IA kategooria.
Preoperatiivne ettevalmistus
18. soovitus. Suurte veresoonte korduva kateteriseerimise ja / või pealiskaudsete anatoomiliste tunnuste rikkumise korral pea-, kaela- ja rindkere organite ruumalakujunduste korral viige dupleksi uuring brahiokefaalsete veenide ekstrakraniaalsete sektsioonide digitaalse verevoolu kaardistamisega. IA kategooria.
Veresoonte läbimõõdu, verevoolu kiiruse ja venoosse läbilaskvuse tundmine võimaldab teil veenide ratsionaalset valikut CVC juurutamiseks ette näha.
19. soovitus. Trombotsüütide sisaldus kavandatud CVC formuleerimisel peaks ületama 75 × 109 g / l.
20. soovitus. Hädaolukorra näidustuste kohaselt võib lühiajalist mittetunneldatud CVC-d manustada madala vereliistakute sisaldusega (alla 50 × 109 g / l), kui on tehniliselt võimalik siseneda veeni punktsiooninõela ühe liigutusega.
Eeltingimus on see, et manipuleerimise alguseks on vajalik trombotsüütide kontsentraadi suspensioon, nii et alates CVC kasutuselevõtu hetkest algab doonori trombotsüütide vereülekanne.
21. soovitus. Pikaajalisi tunneldatud / implanteeritavaid CVC-sid võetakse kasutusele plaanipäraselt, tegemist on II kirurgilise riski astmega operatsioonidega ja vajadusel tehakse operatsioonieelne ettevalmistus. IA kategooria.
Vajalikud seisundid võivad hõlmata: trombotsüütide taseme korrektsiooni, brahiokefaalse pagasiruumi veenide seisundi diagnostikat, vee-elektrolüütide metabolismi ja hemodünaamika korrigeerimist.
22. soovitus. Sisestatud veenikateetri suuruse määrab anestesioloog / kirurg. Kateetri suurus ei tohiks ületada 1/3 selle veresoone läbimõõdust, millesse CVC sisestatakse. IA kategooria.
Intravenoossed kateetrid, mida tähistatakse suurusega G (tüübisertifikaadi lühiajalised venoossed kateterid), tuuakse järgmiselt: 22G - vastsündinud lapsed; 18G - lapsed vanuses 3 kuud kuni 3 aastat; 16G - lapsed vanuses 3 kuni 11 aastat; 14G - lapsed alates 12. eluaastast ja täiskasvanud.
Broviaki / Hickmani veenisisese tunneli kateetrid ja siirdatavad kateetrid mõõdetakse fr (prantsuse keeles). Broviaki kateetrid: mõõtmed 2.7Fr - vastsündinud; 4,2Fr - kuni 3 aastat; 6.6Fr - kuni 12 aastat. Hickmani kateetrid: 7-aastased ja vanemad - 12-aastased lapsed ja täiskasvanud. 1Fr on 0,33 mm.
Venoosse kateetri sisestamise tingimused
23. soovitus. Enne perifeerse venoosse kateetri paigaldamist töödelge naha puhast piirkonda antiseptiga. IB kategooria. Antiseptikuna kasutatakse alkoholi sisaldavaid lahuseid - 70% alkoholi, kloorheksidiini 2% alkoholilahust, povidoonjodiidi 5% alkoholilahust, jodoformi, joodi tinktuuri.
Oluline on märkida, et te ei saa joodi tinktuure kasutada esimese elukuu lastel joodi toksiliste mõjude tõttu vastsündinu kilpnäärmele. Kloorheksidiini ohutuse või efektiivsuse kohta alla 2 kuu vanustel lastel ei ole soovitusi. See on lahendamatu küsimus..
24. soovitus. Teises standardjuhtmes on soovitatav tagada põhianumates toimuvate manipulatsioonide visuaalne kontroll ultraheliuuringu (ultraheli), röntgenkontrolli ja elektrokardiogrammi (EKG) jälgimisega. IB kategooria.
25. soovitus. Meditsiinipersonali kiirguskaitsega kirurgiasse paigaldatakse kateeter vastavalt kõigile asepsise ja antiseptikumide reeglitele. IA kategooria.
Anestesioloog paneb maski, mütsi, röntgen lipsu ja põlle. Teostab käte kirurgilist ravi, paneb steriilse kirurgilise kleidi ja steriilsed kindad. Tehakse patsiendi kirurgilise välja kirurgiline ravi, mis kaetakse laialdaselt steriilse kirurgilise lehega.
26. soovitus. Lastel viiakse CVC sissejuhatuse / tunneldamise / implanteerimise operatsioon läbi üldanesteesia. IIB kategooria.
27. soovitus. Täiskasvanutel viiakse CVC tunneldamise / implanteerimise operatsioon läbi kohaliku anesteetikumi infiltratsioonanesteesia abil. Täiskasvanud patsiendi üldanesteesia peaks olema kättesaadav ja seda tuleks teha tema valikul. IIB kategooria.
28. soovitus. Sügava ja peaveeni punktsioon viiakse eelistatavalt läbi ultraheli abil. IB kategooria.
Praegu on üldiselt aktsepteeritud, et kõigi keskveenide punktsioon tuleb läbi viia ultraheli abil, eriti lastel. Sisemise jugulaarse veeni punktsioon ilma visuaalse nägemiseta põhjustab unearteri punktsiooni või korduvaid ebaõnnestunud katseid sisemise juguulaarse veeni torgata sellise anatoomilise tunnusega nagu sisemise juguulaarse veeni lahti tüüp.
29. soovitus. Röntgenkontrolli abil on oluline visualiseerida J-kujulise juhi ja kateetri asukoht veenis. IA kategooria.
Täiskasvanute soovitatav intravaskulaarse EKG kontroll teise standardjuhtme korral ei pruugi esimese 10 eluaasta lastel veenda. Brachiocephalic veenide anatoomilise struktuuri tunnused lastel viivad 24% -l juhtudest J-kujulise juhi möödumiseni ülemisest veenivaavist kontralateraalsesse asendisse, ühepoolsesse või vastassuunas asuvasse jugulaarveeni, millel on subklaviaalne juurdepääs paremale. J-kujulise juhi ja seejärel kateetri selline paigutus ei põhjusta südamerütmi häireid ja loob vale ettekujutuse intravaskulaarsete seadmete õigest asukohast.
30. soovitus. Kateetri sisemine ots peaks paiknema kõrgema veena cava alumises kolmandikus. IA kategooria.
Soovitus NAVAN (veresoonte juurdepääsuvõrkude riiklik ühing). CVC sisemise otsa asukoha jaoks kõige sobivam koht on kõrgema veena cava alumine kolmandik, kõrgema veena cava ja parema aatriumi ristmiku lähedal. See võimaldab kateetril vabalt läbida veeni luumenit ja olla veresoone seinaga paralleelne, vähendades märkimisväärselt selliste komplikatsioonide riski nagu tromboos ja infektsioon..
Kateetri sisemine ots ei tohiks siseneda paremasse aatriumisse. Kateetri viimine aatriumisse tekitab surmava komplikatsiooni - hemoperikardi - riski. Kateetri sisemise otsa paiknemine kõrgema veena cava alumises kolmandikus tekitab tromboosiohu 14% juhtudest, paiknemine kõrgema veena cava ülemises kolmandikus suurendab tromboosi riski kuni 86%.
31. soovitus. Nakkusohu vähendamiseks kasutage intravaskulaarsete kateetrite õmblusteta fikseerimist. II kategooria.
Tsentraalse venoosse kateetri töö
32. soovitus. Enne CVC-ga töötamist tuleb 30 sekundit läbi viia käte hügieeniline töötlemine alkoholi sisaldava antiseptiga. IA kategooria.
33. soovitus. Uurige kateetri sisestuskohti iga päev palpeerimise teel läbi sideme, et teha kindlaks tursed, või tehke lihtsa uuringu abil läbipaistev side. Kui patsiendil puuduvad nakkuse kliinilised tunnused, ei eemaldata marli ega läbipaistmatuid sidumisi.
Kui patsiendil on lokaalne turse või muud kateetriga seotud vereringeinfektsiooni nähud, eemaldatakse läbipaistmatu side ja tehakse kateetri sisselaskeava visuaalne kontroll. IA kategooria.
34. soovitus. Kateetri sisestamise kohas sideme vahetamisel kandke puhtaid või steriilseid kindaid. IC kategooria.
35. soovitus. CVC juurutamise koha ligeerimine toimub 1 kord nädalas. IB kategooria.
36. soovitus. Asendage kate kateetri sisestamiskohas, kui see on märg, maha koorunud või märgatavalt määrdunud.
Soovitus 37. Operatsioonijärgsed õmblused pärast pikaajalise CVC tunneldamist / siirdamist eemaldatakse 7. – 9. Päeval. Kaste eemaldatakse 14. päeval.
38. soovitus. Kasutage kateetrit süstlaga, mille maht on vähemalt 10 ml. IA kategooria.
3 ml süstlaga süstitud vedelikuvool tekitab kateetri seinale ja veeni sisemisele voodrile rõhu 25 psi (1250 mm Hg), luues sellega veeni intima ja kateetri terviklikkuse traumade riski. 10 ml süstal moodustab vedelikuvoolu rõhuga 8 psi (400 mm Hg), mis on kateetri ja veeni seintele õrn režiim.
39. soovitus. Loputage kateetrit 10 ml süstlaga, vahelduva soolalahuse 0,9% NaCl süstimisega. IA kategooria.
Vedeliku voolu tüüp kateetri luumenis sõltub soolalahuse sisestamise tehnikast - laminaarne või turbulentne. Kateetri luumeni pesemise efektiivsus pärast verepreparaatide, valke sisaldavate lahuste ja kontsentreeritud ravimite manustamist sõltub vedelikuvoolu tüübist..
Lahuse pidev manustamine ühe booluse abil on kateetri loputamiseks kõige tõhusam viis. Vahelduv vedeliku süstimine - 2-3 järjestikust 1 ml boolust intervalliga 0,4 s - tekitab voolus ebastabiilse komponendi, tagab kateetri luumeni pesemise maksimaalse efektiivsuse (90 ± 3%).
40. soovitus. Kateetri töö pikaajalise katkestusega jätke lukk hepariniseeritud 0,9% NaCl soolalahusega. IA kategooria. Hepariniseeritud soolalahus on 0,9% NaCl lahus, millest 1 ml sisaldab 10–1000 ühikut hepariini.
Vereringe kateetriga seotud nakkuste ennetamise seisukohast on kõige ohutum sisse viia lukk TaurLocki ametliku lahendusega.
100 ühiku hepariini hepariniseeritud füsioloogilise lahuse valmistamine 1 ml 0,9% NaCl-s sisaldab toiminguahelat - tõmmake süstlasse 1 ml hepariini (5000 ühikut), lahjendage see 50 ml 0,9% NaCl lahusega ja tõmmake sellest pudelist 10 ml-ni. süstla arvutatud annus hepariini “lukku”. Mida rohkem manipuleeritakse hepariniseeritud soolalahuse valmistamiseks, seda suurem on nakatumise oht.
Soovitus 41. Pikaajalise kateetriga patsientide korral kasutage profülaktilist antibiootikumi lukku, kui patsiendil on korduvalt olnud kateetriga seotud vereringenakkuse juhtumeid, hoolimata maksimaalsest järgimisest aseptilistele protseduuridele. II kategooria.
Soovitus 42. Vere hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemide seisundi jälgimine pikaajaliste CVC-de töö ajal võimaldab hemostaasi tasakaalustamatuse õigeaegset korrigeerimist, tagades sellega intravaskulaarse tromboosi ennetamise. IIC kategooria.
Kohustuslikud kontrollparameetrid on:
- antitrombiin III, protsentides;
- reptilaasi aeg - plasma hüübimisaeg, kui sellele lisatakse reptilaasi lahus, mis muundab fibrinogeeni otse fibriiniks, norm on 15–17 s;
- aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg, trombiini aeg, fibrinogeen, lahustuvad fibrinmonomeersed kompleksid;
- fibriini dehüdratsioonisaadus (D-dimeer).
Soovitus 43. Kateetri ummistuse kõrvaldamiseks täidetakse kateetri valendik urokinaasi lahusega mahus 1 ml, mis sisaldab 5000 ühikut kuivainet. IA kategooria.
Kateetri ummistus - kateetri halvenenud avatus sissetoodud vereülekandekeskkonna aglutinatsiooni ja / või kateetri ebaefektiivse pesemise tagajärjel pärast vereproovide võtmist infusioon-vereülekandekeskkonna manustatavate testide jaoks.
Urokinaasi lahus valmistatakse vahetult enne selle manustamist. Pulberpudel mahuga 25 000 U lahustatakse 5 ml soolalahuses 0,9% NaCl. Kateetrisse viiakse 1 ml lahust.
Soovitus 44. Trombi veeni luumenis lüüsitakse antikoagulantide süsteemse manustamisega hemostaasiagrammi kontrolli all. IA kategooria.
Intravaskulaarse trombolüüsi jaoks kasutatakse madala molekulmassiga antikoagulanti Fraxipariini annuses 0,1 mg / kg x 2 korda päevas subkutaanselt 3–6 kuud hemosasiogrammi ja trombi ultraheli kontrolli all..
Rekombinantse koe plasminogeeni aktivaatori rtPA fibrinolüütikume ei soovitata kasutada pärast veenipunktsiooni, sealhulgas subklaviaalset ja sisemist juguulaarset veenit, kuna verejooks on kõrge.
45. soovitus. Vere hüübimist veresoone valendikus saab kirurgi äranägemisel kõrvaldada kirurgilise või angiograafilise trombektoomia abil.
Praegu tuntud meetodid alajäsemete ujuva trombi eemaldamiseks cava-filtri abil angiograafilises kirurgias. Verehüüvete eemaldamine unearteritest angiograafia abil angiograafiliste kirurgide poolt neurokirurgilistes operatsioonitubades.
Venoosse kateetri asendamise näidustused
46. soovitus. Asendage lastel perifeersed kateetrid ainult vastavalt kliinilistele näidustustele. IB kategooria.
Soovitus 47. Ärge tehke CVC rutiinset asendamist, et vältida kateetriga seotud vereringe nakatumist. IB kategooria.
48. soovitus. Ärge eemaldage CVC-sid ainult palaviku tõttu. Kasutage kateetri eemaldamise näidustuste, st kateetri nakatumise nähtude kindlakstegemiseks kliinilist hinnangut. II kategooria.
Venoosse kateetri eemaldamise näidustused
49. soovitus. Eemaldage perifeerne venoosne kateeter, kui patsiendil on flebiidi tunnuseid (hüpertermia, turse, punetus või venoosseina pingutamine), infektsiooni, on märke kateetri talitlushäiretest. IB kategooria.
50. soovitus. Kui see pole enam vajalik, eemaldage CVC viivitamatult. IA kategooria.
Soovitus 51. Kui CVC paigaldatakse hädaolukorras, ilma aseptilisi protseduure järgimata, tuleb kateeter võimalikult kiiresti, mitte hiljem kui 48 tundi hiljem, välja vahetada..
52. soovitus. Eemaldage CVC, kui patsiendil on kateetri infektsiooni tunnuseid, pidevat kateetri oklusiooni, kateetri terviklikkuse kahjustusi, ekstravasatsiooni. IB kategooria.
Intravenoossed kateetrid: suurused, tüübid, fikseerimine. Intravenoosne perifeerne kateeter
Ravimeid saab intravenoossete kateetrite abil otse verre süstida. Need on paigaldatud üks kord ja neid saab mitu korda kasutada. See välistab vajaduse veenide otsimisel kätt pidevalt torkida.
Kateetrite põhimõte
Teadmiseks, kuidas teha ravimite intravenoosset infusiooni, peaksid kõigepealt meditsiinitöötajad. Kuid kui patsiendid teavad protseduuri kohta käivat teavet, siis võib-olla kardavad nad vähem.
Intravenoosne ravimkateeter on õõnes, õhuke toru. See sisestatakse vereringesse.
Seda saab teha kätes, kaelas või peas. Kuid kateetrite sisestamine jalgade anumatesse pole soovitatav.
Paigaldage need seadmed nii, et pole vaja veenide pidevat läbistamist. Tõepoolest, sellest alates saavad nad vigastada, põletikku. Nende seinte püsiv kahjustus viib tromboosini.
Seadmete tüübid
Meditsiiniasutustes saab kasutada ühte neljast kateetri tüübist. Eristatakse neid tüüpe:
- lühiajaliseks kasutamiseks mõeldud mudelid;
- tsentraalsed perifeersed intravenoossed kateetrid, mis sisestatakse käte veenidesse;
- tunnelkateetrid, mis sisestatakse laiadesse verekanalitesse näiteks veeni cava;
- naha alla rindkere ümber asetatud nahaalused veenikateetrid.
Sõltuvalt materjalidest, mida nende seadmete valmistamisel kasutatakse, eristatakse metalli- ja plastmudeleid. Mõlemal juhul vajaliku valiku valib ainult arst.
Intravenoosseks infusiooniks mõeldud metallkateeter on nõel, mis on ühendatud spetsiaalse pistikuga. Viimased võivad olla metallist või plastist, mõned neist on varustatud tiibadega. Selliseid mudeleid ei kasutata liiga sageli..
Plastkateetrid on ühendatud plastkanüül ja läbipaistev pistik, mis on tõmmatud terasnõelale. Selliseid võimalusi kasutatakse palju sagedamini. Lõppude lõpuks saab neid kasutada kauem kui metallkateetrid. Üleminek terasnõelast plasttorusse on sujuv või kooniline.
Teraskateetrid
Intravenoosseks manustamiseks on mitu metallimudelit. Kõige populaarsemad nende hulgas on liblikkateetrid. Need on nikli-kroomi sulamist valmistatud nõel, mis on integreeritud kahe plasttiibu vahele. Teisest küljest on kaasas paindlik läbipaistev toru. Selle pikkus on umbes 30 cm.
Selliste kateetrite jaoks on mitu modifikatsiooni.
Niisiis, need võivad olla lühendatud lõike ja väikese nõelaga või pistiku ja nõela vahele paigaldatud elastse toruga. Selle eesmärk on vähendada mehaanilist ärritust, mis ilmneb veenisisese teraskateetri kasutamisel. Sellise seadme foto võimaldab mõista, et kui see teile teile pannakse, pole midagi halba. Pilt näitab, et neis olevad nõelad on üsna lühikesed.
Spetsiaalse veenisisese perifeerse kateetri abil, millel on pehmed tiivad, saab punktsiooni ohutuse tagada ka varjatud ja raskesti ligipääsetavate veenide korral..
Metallimudelite puudused ja eelised
Kaasaegses meditsiinipraktikas kasutatakse terase võimalusi väga harva. Lõppude lõpuks on nende tööperiood üsna väike - nad võivad Viinis olla mitte rohkem kui 24 tundi. Lisaks põhjustavad kõvad nõelad veenide ärritust. Seetõttu võib tekkida tromboos või flebiit. Samuti ei saa välistada veeni seinaosa trauma või nekroosi võimalust. Ja see võib põhjustada ravimi ekstravasaalset manustamist..
Selliste kateetrite kaudu ei süstita lahuseid mitte vereringe käigus, vaid teatud nurga all. See põhjustab laeva sisemise kihi keemilist ärritust..
Intravenoossete terasest kateetritega töötamisel tuleb tüsistuste tekkimise tõenäosuse vältimiseks need kindlalt fikseerida. Ja see piirab patsientide liikuvust.
Kuid hoolimata kõigist kirjeldatud puudustest on neil mitmeid eeliseid. Metallkateetrite kasutamine vähendab nakkuslike kahjustuste tekkimise riski, sest teras ei lase mikroorganismidel vereringesse siseneda. Lisaks on neid lihtsam paigaldada õhukestesse, raskesti nähtavatesse veenidesse. Seetõttu harjutatakse nende kasutamist neonatoloogias ja pediaatrias.
Moodsad inventar
Meditsiinipraktikas praegu terasnõeltega kateetrit praktiliselt ei kasutata, kuna esiplaanile tuleb patsiendi mugavus ja ohutus. Erinevalt metallmudelist võib veenisisene perifeerne plastkateeter jälgida veenide kõverusi. Seetõttu väheneb tema vigastuste oht märkimisväärselt. Samuti on minimeeritud verehüüvete ja infiltraatide tõenäosus. Samal ajal suureneb sellise kateetri viibimisaeg anumas märkimisväärselt.
Patsiendid, kellel on selline plastist seade paigaldatud, saavad ohutult liikuda, kartmata veenide kahjustamist..
Plastmudelite sordid
Arstid saavad valida, millise konkreetse kateetri patsiendile paigaldada. Müügil leiate mudeleid koos süstimiseks mõeldud lisapordiga või ilma. Neid saab varustada ka spetsiaalsete kinnitustiibadega..
Kaitseks juhuslike süstide eest ja nakkusohu vältimiseks on välja töötatud spetsiaalsed kanüülid. Need on varustatud kaitsva iseaktiveeruva klambriga, mis on kinnitatud nõelale.
Ravimite süstimise hõlbustamiseks võib kasutada intravenoosset kateetrit koos täiendava pordiga. Paljud tootjad asetavad selle tiibade kohale, mis on mõeldud seadme täiendavaks fikseerimiseks. Narkootikumide sissetoomisega sellisesse sadamasse pole kanüüli liikumise ohtu.
Kateetrite omandamisel peaksite keskenduma arstide soovitustele. Lõppude lõpuks võivad need välise sarnasusega seadmed oma kvaliteedis oluliselt erineda. On oluline, et üleminek nõelast kanüüli oleks atraumaatiline ja kateetri sisseviimisega läbi kudede oleks minimaalne vastupidavus. Samuti on oluline nõela teravus ja selle teritusnurk..
Sageli soovitavad eksperdid osta mudeleid sellistelt tootjatelt nagu BD, B. Braun, HMD, Wallace Ltd.
Arenenud riikide standardiks oli intravenoosne kateeter Braunuleni sadamaga. See on varustatud spetsiaalse ventiiliga, mis välistab süstekambrisse sisestatud lahuse tagasiliikumise võimaluse.
Kasutatud materjalid
Esimesed plastmudelid ei erinenud liiga palju teraskateetritest. Nende valmistamisel võiks kasutada polüetüleeni. Selle tulemusel saadi paksuseinalised kateetrid, mis ärritasid veresoonte siseseinu ja põhjustasid verehüüvete teket. Lisaks olid need nii jäigad, et võivad isegi põhjustada veresoonte seinte perforatsiooni. Ehkki polüetüleen ise on elastne, inertsed materjalid, mis ei moodusta silmust, on seda väga lihtne töödelda.
Samuti võib kateetrite valmistamisel kasutada polüpropüleeni. Sellest on valmistatud õhukese seinaga mudelid, kuid need on liiga jäigad. Neid kasutati peamiselt arteritele ligipääsemiseks või muude kateetrite sisestamiseks.
Hiljem töötati välja muud plastikühendid, mida kasutatakse nende meditsiiniseadmete valmistamisel. Niisiis, kõige populaarsemad materjalid on: PTFE, FEP, PUR.
Neist esimene on polütetrafluoroetüleen. Sellest valmistatud kateetrid libisevad hästi ja ei põhjusta tromboosi. Neil on kõrge orgaaniline sallivus, seega on nad hästi talutavad. Kuid sellest materjalist õhukeseseintega mudelid võivad silmuseid pigistada ja moodustada.
FEP-l (fluoroetüleenpropüleenkopolümeeril), tuntud ka kui Teflon, on samad positiivsed omadused kui PTFE-l. Kuid lisaks sellele võimaldab see materjal kateetrit paremini juhtida ja suurendab selle stabiilsust. Sellises intravenoosses seadmes saab sisse viia radioaktiivse keskkonna, mis võimaldab teil seda vereringes näha.
PUR-materjal on paljudele tuntud polüuretaan. Selle jäikus sõltub temperatuurist. Mida soojemaks, seda pehmemaks ja elastsemaks see muutub. Sellest valmistatakse sageli tsentraalseid intravenoosseid kateetrid..
Sadamate plussid ja miinused
Tootjad toodavad mitut tüüpi seadmeid, mis on ette nähtud ravimite lahuste intravenoosseks manustamiseks. Paljude sõnul on eelistatav kasutada spetsiaalse sadamaga varustatud kanüüle. Kuid see pole alati nii. Need on vajalikud, kui ravi hõlmab täiendavat ravimite tindiprinteri manustamist.
Kui see pole vajalik, võib sisestada tavalise intravenoosse kateetri..
Sellise seadme foto võimaldab näha, et see on väga kompaktne. Ilma täiendavate sadamateta seadmed on odavamad. Kuid see pole nende ainus eelis. Selle kasutamisel on väiksem saastumise tõenäosus. See on tingitud asjaolust, et selle süsteemi sissepritseelementi eraldatakse ja muudetakse iga päev..
Intensiivravis ja anestesioloogias on eelistatavad kaasaskantavad kateetrid. Kõigis muudes meditsiinivaldkondades piisab tavapärase valiku kehtestamisest.
Muide, pediaatrias saavad nad paigaldada kateetri koos pordiga ravimite jugade manustamiseks, isegi siis, kui lastel pole tilgutit vaja paigaldada. Nii saavad nad süstida antibiootikume, asendades süstid lihasesse intravenoosse manustamisega. See mitte ainult ei suurenda ravi efektiivsust, vaid hõlbustab ka protseduuri. Kanüüli on lihtsam paigaldada üks kord ja süstida ravimit pordi kaudu peaaegu märkamatult, kui teha valusaid süste mitu korda päevas..
Plastmudelite suurused
Patsient ei tohiks valida, millist ravimit ta intravenoosse kateetri ostab.
Nende seadmete suuruse ja tüübi valib arst sõltuvalt nende kasutamise eesmärkidest. Lõppude lõpuks on igal neist oma missioon.
Kateetrite suurus määratakse eriüksustes - geychah. Vastavalt nende suurusele ja läbilaskevõimele on paigaldatud ühtne värvimärgistus..
Oranži kateetri maksimaalne suurus on 14G. See vastab 2,0 x 45 mm. Selle kaudu saate lasta minutis 270 ml lahust. See on loodud juhtudel, kui on vaja veretoodete või muude vedelike märkimisväärses koguses vereülekannet. Samadel eesmärkidel kasutatakse halli (16G) ja valget (17G) intravenoosset kateetrit. Need on võimelised läbima vastavalt 180 ja 125 ml / min.
Roheline kateeter (87G) paigaldatakse neile patsientidele, kes läbivad punaste vereliblede (veretooted) rutiinset vereülekannet. See töötab kiirusega 80 ml / min..
Patsientidel, kes saavad iga päev pikaajalist intravenoosset ravi (valades 2–3 liitrit lahust päevas), soovitatakse kasutada roosa mudelit (20G). Pärast selle paigaldamist võib infusiooni läbi viia kiirusega 54 ml / min.
Vähihaigetel, lastel ja pikaajalist intravenoosset ravi vajavatel patsientidel võib olla sinine kateeter (22G). Ta läbib iga minuti jooksul 31 ml vedelikku.
Kateetri sisestamiseks õhukestesse sklerootilistesse veenidesse saab kasutada kollaseid (24G) või violetseid (26G) kateetrid.Lasteasvatuses ja onkoloogias. Esimese suurus on 0,7 * 19 mm ja teise - 0,6 * 19 mm. Nende läbilaskevõime on vastavalt 13 ja 12 ml..
Paigaldamine
Iga õde peaks teadma, kuidas intravenoosne kateeter sisestatakse. Selleks töödeldakse süstekohta eelnevalt, paigaldatakse žgutt ja võetakse tarvitusele abinõud veeni verega täitmise tagamiseks. Pärast seda sisestatakse anumasse kanüül, mille õde võtab piki- või põikhaardega käes. Venipunktsiooni õnnestumist näitab veri, mis peaks täitma kateetri kuvamiskambri. Oluline on meeles pidada: mida suurem on selle läbimõõt, seda kiiremini see bioloogiline vedelik sinna ilmub.
Seetõttu arvatakse, et õhukeste kateetritega töötamine on keerulisem. Kanüüli tuleks sisestada aeglasemalt ja õde peaks keskenduma ka puutetundlikkusele. Kui nõel siseneb veeni, on viga.
Pärast löömist on vaja seadet ühe käega kaugemale veeni viia ja teisega nõelajuht kinnitada. Pärast kateetri sisestamise lõppu eemaldatakse juhtnõel. Kinnitage see naha alla jäänud osa külge uuesti. Kui veen on kadunud, eemaldatakse kogu seade ja sisestamisprotseduuri korratakse uuesti.
Samuti on oluline teada, kuidas intravenoossed kateetrid fikseeritakse. Seda tehakse riba abil või spetsiaalse riietusega. Nahasse sisenemise koht ise ei kleepu, kuna see võib põhjustada nakkusliku flebiidi arengut.
Viimane samm on paigaldatud kateetri loputamine. Seda tehakse installitud süsteemi kaudu (teisaldamata võimaluste jaoks) või spetsiaalse pordi kaudu. Pärast iga infusiooni loputatakse seadet. See on vajalik verehüüvete tekke vältimiseks kateetriga anumas. See hoiab ära ka paljude komplikatsioonide tekkimise..
Üldised soovitused
Ravimite intravenoosseks manustamiseks mõeldud seadmetega töötamiseks on olemas teatud reeglid.
Neid peaksid teadma kõik tervishoiuteenuse pakkujad, kes valivad või paigaldavad intravenoosse kateetri. Nende kasutamise algoritm näeb ette, et esimene paigaldamine toimub mitte-domineeriva poole poolt kaugemal. See tähendab, et parim võimalus on käe tagumine osa. Iga järgnev paigaldamine (vajadusel pikaajaline töötlemine) toimub vastasküljel. Veenist ülesvoolu sisestatakse kateeter. Selle reegli järgimine vähendab flebiidi tõenäosust..
Kui patsient läbib operatsiooni, on parem paigaldada roheline kateeter. See on õhem nendest, mille kaudu saate veretooteid üle kanduda.
Tsentraalne venoosne juurdepääs
Ühelt poolt on SMP arst või parameedik kohustatud võimaldama mis tahes olukorras venoosse juurdepääsu, kui seda nõuab patsiendi seisund. Teisest küljest pole tal tsentraalse venoosse juurdepääsu rakendamisel piisavalt oskusi, mis tähendab, et tüsistused tekivad tal tõenäolisemalt kui näiteks haigla elustajal, kes teeb igal nädalal 5-10 alamvõtit. See paradoks on tänapäeval peaaegu täielikult lahendatud. see on võimatu, kuid on võimalik ja vajalik vähendada tsentraalse venoosse kateetri paigutamise ajal komplikatsioonide riski, töötades vastavalt üldtunnustatud ohutusstandarditele. Tuletage meelde neid samu standardeid ja süstematiseerige praegune teave Seda artiklit kutsutakse selle teema arutamiseks..
Esiteks käsitleme tsentraalse venoosse juurdepääsu näiteid kapitali eelse staadiumi osas. Panen kohe tähele, et need on oluliselt kitsamad kui statsionaarsed näidud ja see on tõsi. Alustame kõigepealt haiglas võetud tsentraalsete veenide kateteriseerimise näidustustega:
CVP dünaamilise kontrolli vajadus;
vajadus intropiliste ja vasopressoorsete ravimite pikaajalise manustamise järele;
parenteraalne toitumine ja infusioonravi hüperosmolaarsete lahuste abil;
läbiva EX-i läbiviimine;
perifeersete veenide ligipääsmatus või kogu läbimõõdu ebakõla; loodud perifeersed kateetrid infusioonravi kavandatud tempos ja mahus.
Kogu nimekirja eelkapitali etapi jaoks on soovitatav jätta ainult eelviimane ja viimane tunnistus. Arvan, et see on mõistetav - CVP roll on nüüd märkimisväärselt läbi mõeldud ja DHE-l pole kohane seda kasutada; hüperosmolaarsete lahuste sisseviimist DHE-le ei teostata (välja arvatud 7,5% naatriumkloriidi lahus ja hüper-KhNPP, kuid neid saab süstida perifeersesse veeni); vasoaktiivseid ja inotroopseid aineid võib lühikese aja jooksul manustada ka perifeeriasse. Niisiis, DHE-l on tsentraalsete veenide kateteriseerimiseks kaks indikatsiooni: perifeersete veenide ligipääsmatus või paigaldatud perifeersete kateetrite kogu läbimõõdu mittevastavus infusioonravi kavandatud tempole ja mahule, samuti vajadus transvenoosse südamestimulatsiooni järele. Praegu mitmekesiste perifeersete kateetrite rohkus ja intraosseosse manustamisviisi kasutamine võib enamikul juhtudel lahendada veresoonte voodile juurdepääsu probleemi ilma keskveenide kaasamiseta.
CV kateeterdamise vastunäidustused:
väidetava kateteriseerimiskoha nakatumine, vigastus või põletus;
raske koagulopaatia (nähtav ilma spetsiaalsete uurimismeetoditeta);
arsti oskuste puudumine CV kateteriseerimisel (kuid sel juhul seisab arst vastutusel, et ei anta veresoontele juurdepääsu, kui on tõendatud, et see põhjustas tagajärgi). Korduvalt on tõstatatud küsimus - ja mida teha parameedikule? Kolleegid, SRÜ riikide õiguspraktika on selline, et keegi ei hinda voldiku edukalt paigaldatud tsentraalset venoosikateetrit, kuid voldik võib komplikatsioonide ilmnemisel täielikult vastutada oma tegude eest, seda enam, et surmaga lõppeb. Keskveenide kateteriseerimine on meditsiiniline protseduur, kuid see ei tähenda, et kui patsient sureb puuduliku venoosse ligipääsu puudumise tõttu, on parameedik kindlustatud ebapiisava arstiabi ilmnemise vastu. Üldiselt, parameedikute kolleegid, peate otsustama igas konkreetses olukorras. Teie enda jaoks oht ja riskide sisemine ligipääs sellistes olukordades on suurepärane elupäästja.
Anatoomilised kaalutlused
Rangelt öeldes tähendab mõiste „keskveeni kateteriseerimine” kõrgema (sagedamini) või madalama veeni cava kateterdamist, kuna veenid, mida kasutatakse otse veresoonte vundamendi nimetatud osade (subklaviaalne, sisemine jugula või reieluu) juurde pääsemiseks, ei ole kesksed selle täies tähenduses sellest sõnast. Keskveeni kateetrimisel peab kateetri ots asuma kas kõrgemas või madalamas vena cavas, sellest tuleb aru saada.
Joonis 1. Subklaviaalse ja sisemise jugulaani anatoomiline suhe.
Subklaviaalset ja sisemist juguulaarset veenide ümbritsevate struktuuride anatoomilisi suhteid tuleb väga selgelt mõista, selleks on kõige kasulikum minna mitu korda surnukuuri ja valmistada ette emakakaela ja subklaviaalne piirkond. Üldiselt on need järgmised (võetud M. Roseeni, J. P. Latto ja W. Schengi raamatust “Keskveenide perkutaanne kateteriseerimine”):
Subklaviaalne veen asub subklaviaarse kolmnurga allosas. See on aksillaarveeni jätk ja algab 1. ribi alumisest piirist. Esiteks paindub veen ümber I ribi ülaosa, kaldub seejärel sissepoole, allapoole ja pisut eesmiselt skaala eesmise lihase kinnituskohta esimese ribi külge ja siseneb rindkere õõnsusse, kus see ühendub rinnaku sisemise kägiveeniga sternoklavikulaarse liigese taga. Siit alates, juba brahiokefaalse veenina, muutub see mediastinumiks, kus vastasküljel asuva samanimelise veeniga ühendudes moodustab kõrgema vena cava. Eestpoolt eraldatakse veen nahast rangluu abil. Subklaviaalne veen jõuab kõrgeimasse punkti just rangluu keskosa tasemel, kus see tõuseb rangluu ülemise piiri tasemele. Veeni külgmine osa asub subklaviaalsest arterist ees ja allapoole ning mõlemad ületavad esimese ribi ülemist pinda. Meditsiiniliselt eraldatakse eesmise skaalalihase veenid sellest taga asetsevast arterist. Arteri taga on pleura kuppel. Rinnakelme kuppel tõuseb üle rangluu rinnaku otsa. Subklaviaalne veen ületab eesmise diafragmaatilise närvi, rindkere kanal kandub vasakule kopsu tipust kõrgemale, mis siseneb seejärel nurka, mis moodustub sisemise jugulaarse ja subklaviaalse veenide ühinemisest - Pirogovi nurk.
Sisemine jugulaarne veen algab kolju jugulaarsest avanemisest, jätkub sigmoidsest siinusest ja läheb rinna suunas. Unearter ja vagusnärv liiguvad unearteris koos. Enne esmalt külgmise ja seejärel anterolateraalse asendi võtmist sisemise unearteri suhtes asub sisemine jugulaar arter selle taga. Veenil on võime märkimisväärselt laieneda, kohanedes verevoolu suurenemisega, peamiselt tänu selle külgseina paindlikkusele. Veeni alumine osa asub rinnaku ja rinnaosa klapipeade kinnituse taga vastavate koosseisude külge ja on fastsi abil tugevalt surutud lihase tagumisele pinnale. Veeni taga on emakakaela sideme prevertebraalne plaat, selgroolülide prevertebraalsed lihased ja ristluu protsessid ning kaela aluses asuvad subklaviaalne arter ja selle harud, frenic ja vagus närvid ning pleura kuppel. Rindkerekanal suubub vasakul sisemise jugulaarse ja subklaviaalse veenide ristmikku ning parempoolne lümfikanal.
Reieveeniga on see mõnevõrra lihtsam - selle vahetus läheduses pole struktuure, mille kahjustused kujutaksid otsest ohtu elule ja sellest seisukohast on selle kateteriseerimine ohutum. Reieveen kaasneb reiearteriga reiearterisse ja lõpeb kubemepiirkonna ligamendi tasemel, kus see suundub välisele iliaksiaalsesse veeni. Reieluu kolmnurgas asub reieluu veen rohkem mediaalselt kui arter. Siin asub ta reiearteri ja reieluu kanali vahel keskmises positsioonis. Jala suur saphenoosne veen suubub selle ette, vahetult kubemeluu alla. Reieluu kolmnurgas voolab reieveeni mitu väiksemat pindmist pinnaveeni. Külgmine reiearter on reieluu närv. Reieveen eraldatakse nahast reie sügava ja pindmise fastsiaalsusega, nendes kihtides on lümfisõlmed, mitmesugused pindmised närvid, reiearteri pindmised harud ja jala suure saphenoosse veeni ülemine segment enne, kui see suubub reieveeni.
Kateetri määramiseks kasutatava veeni valiku määravad mitmed tegurid: kogemus, anatoomilised tunnused, emakakaela, subklaviaalse või reieluu piirkonna vigastuste (põletuste) olemasolu. Vaatame üle kõige tavalisemad aeg-testitud juurdepääsu keskveenidele..
Tsentraalse venoosse kateteriseerimise üldpõhimõtted DHE-l
Keskveeni kateteriseerimine on kirurgiline operatsioon, seetõttu on vaja võimaluse korral tagada selles kohas kõige aseptilisemad tingimused. Pidin tsentraalsed veenid panema otse maanteele, pealtvaatajate ringi, kuid see pole sellise manipuleerimise jaoks parim koht. Kateetristamine on palju mõistlikum kodus või kiirabiautos (kui kõne on avalik).
Veenduge, et teie meeskonnal oleks alati tsentraalse veenikateetri komplekt. Nüüd on palju tootjaid, kes toodavad suurepäraseid komplekte taskukohase hinnaga. Keskveenide kateeterdamine mittetarbitavate tarvikutega suurendab komplikatsioonide riski.
Praegu kasutatakse kateteriseerimiseks Seldingeri tehnikat - pärast anuma punktsiooni sisestatakse sellesse dirigent, eemaldatakse nõel ja kateeter sisestatakse läbi juhi. Erandjuhtudel on lubatud kateetrida sisemist jugulaarset veeni, kasutades kateetri-nõel-meetodit, pöörates samal ajal tähelepanelikku tähelepanu venoosse juurdepääsu piisava toimimise jälgimisele ja esimesel võimalusel kateetri normaalseks muutmisele.
Pöörake tähelepanelikult kateetri fikseerimist. Parim on see nahale kinnitada nailonõmblusega..
Keskveenide kateteriseerimise üldine toimingute jada (üldine algoritm)
Määratakse tsentraalse veeni kateteriseerimise näidustused. Tuletan veel kord meelde, et erinevatel põhjustel tuleks igal viisil vältida tsentraalveenide kateteriseerimist prehospitali staadiumis. Kuid eelnev ei õigusta keskveeni kateeterdamisest keeldumist juhul, kui see on tõesti vajalik.
Võimaluse korral tuleks patsiendilt või tema lähedastelt saada teadlik nõusolek.
Valige koht, kuhu juurde pääseda.
Pakkuge aseptilisi tingimusi niipalju kui koht ja aeg seda võimaldab: nad töötavad kateteriseerimise koha, töödeldavad käsi, kannavad steriilseid kindaid.
Leidke punktsioonikoht.
Tuimastage patsient. Keskveeni kateteriseerimine on väga valus manipuleerimine, nii et kui patsient ei asu sügavas koomas ja lubab aega, ärge unustage kohalikku tuimastust.
Torke jaoks kasutage spetsiaalset nõela ja soolaga täidetud süstalt.
Kuded läbivad nõelaga aeglaselt, proovides tunda kõiki kihte. Torke ajal on väga oluline ette kujutada, kus on nõela ots (“hoia oma mõte nõela otsas”).
Hoiatan tungivalt, et punktsiooninõel ei painduks, et hõlbustada selle kinnitamist kaelaluu alla - kui kaotate kontrolli selle asendi üle, suureneb tüsistuste tõenäosus mitu korda.
Nõela otsaga sügaval koes manipuleerimine on rangelt keelatud. Nõela suuna muutmiseks tõmmake see kindlasti nahaalusesse koesse.
Pärast venoosse vere saamist (veri peaks süstlasse vabalt voolama) kinnitatakse nõel sõrmedega kindlalt ja süstal eemaldatakse sellest. Nõela auk suletakse sõrmega, kuna negatiivse CVP-ga on täiesti võimalik saada õhuemboolia.
Nõela sisestatakse juht. Kasutatakse kas õngenööri või elastse otsaga nööri. Dirigent lülitatakse sisse 15-18 cm, sügavama juhtivusega võib dirigendi ots põhjustada rütmihäireid. Takistuse olemasolul eemaldatakse dirigent koos nõelaga; Juhi nõelast eemaldamine on rangelt keelatud, et vältida selle otsa mahalõikamist (sarnane juhtum juhtus ka mu kolleegiga). Pärast dirigendi sisestamist eemaldage nõel ettevaatlikult.
Dilaator viiakse mööda dirigenti ja, hoides dirigendist vaba käega, laiendab laiendusava ettevaatlikult punktsioonikanalit, jälgides, et veen ei rebeneks.
Dilaator eemaldatakse, kateeter sisestatakse piki dirigenti, hoides samal ajal dirigendi otsa vaba käega (väga oluline!). Kateeter asetatakse sellisesse sügavusse, et selle ots on alamklavaalse või sisemise jugulaarse veeni kaudu kateteriseerimise ajal madalamasse vena cava kateetri kaudu (ligikaudu teise rinnavälise ruumi tasemel piki keskklalavikulaarset joont) ja 35–45 cm kaugusel (tuleks kasutada sobivat kateetrit), kui kateetritakse madalama veeni cava läbi reieluu.
Juht eemaldatakse ettevaatlikult, kateetri külge kinnitatakse tühi süstal ja kontrollitakse selle asukohta. Veri peaks süstlasse voolama vabalt, ilma vastupanuta ja ka tagasi tagasi. Kateetrit vajadusel pingutatakse või sisestatakse sügavamale. Intravenoosse infusiooni süsteem kinnitatakse kateetri külge, lahus peab voolama läbi kateetri.
Kateeter on fikseeritud, see on parem kaproni õmblus.
Sidemega.
Nüüd vaatame individuaalseid juurdepääsuvõimalusi..
Subklaviaalse veeni kateteriseerimine
Punktimiseks ja kateteriseerimiseks kasutatakse subklaviaarset ja supraklavikulaarset lähenemisviisi..
Asend: patsient asetatakse kindlale horisontaalsele pinnale, abaluude vahele pannakse väike volditud riiderull, pea on kergelt kallutatud ja pööratud võimalikult täpselt punktsioonikoha vastassuunas, käsi punktsioonipoolselt langeb veidi ja tõmmatakse alla (alajäsemesse) ning pöörleb ka väljapoole. Torkekoha valimisel on oluline rindkere kahjustuse olemasolu: punktsioon algab vigastuse küljest ja ainult rangluu pehmete kudede massilise purustamisega või luumurruga tehakse punktsioon vastasküljelt. Maamärgid - rangluu, jugulane sälk, pectoralis-põhilihas, sternocleidomastoidne lihas.
Subklaviaalne juurdepääs - võti on vaimselt jagatud kolmeks osaks. Torkekohad asuvad 1-1,5 cm kaugusel rangluust punktides:
Allpool rangluu keskosa (Wilsoni punkt).
Ravimiku sisemise ja keskmise kolmandiku piiril (Obanyaki punkt).
2 cm rinnaku servast ja 1 cm allpool rangluu serva (Giles'i punkt).
Kõigi punktide punktsioon toimub samade orientiiride suunas..
Kõige tavalisem punkt on Obanyak. Selle leidmiseks võite kasutada järgmist tehnikat: nimetissõrm asetatakse sirge sälgu, keskmine sõrm asetatakse nurga ülaossa, mille moodustab sternocleidomastoid lihase ja kaelaluu väline jalg, ja pöial libistatakse mööda rangluu alumist serva (indeksi suunas), kuni langevad subklavialaste fossa. Nii moodustub kolmnurk, mille tippudel asuvad operaatori sõrmed. Nõela süstimispunkt asub pöidla asemel, nõel suunatakse indeksile.
Tehnika: vertikaalsuunas torgatakse nahk ja nahaalune rasv nõelaga 0,5–1 cm sügavusele, seejärel suunatakse nõel rangluu suhtes 25 ° –45 ° nurga ja esiserva suhtes 20 ° –25 ° nurga all ühe orientiiri suunas:
1. rinna-klavikulaarse liigese ülaservas punktsiooni küljelt;
2. rinnaku ristlõikelise sälgu korral (asetades sinna sõrme);
3. Külgmised sternoklavikulaarse liigendiga punktsioonipoolsest küljest.
Nõel suunatakse aeglaselt ja sujuvalt, rangelt orientiirile, läbib 1. ribi ja kaelalüli, sel hetkel minimeeritakse nõela kaldenurk esitasapinna suhtes nii palju kui võimalik (hoidke nõela paralleelselt tasapinnaga, millel patsient asub). Kogu süstlas (nõela sisestamise ja eemaldamisega) tekitab kolb vaakumi. Nõela maksimaalne sisenemissügavus on rangelt individuaalne, kuid see ei tohiks ületada 8 cm. Peate proovima tunda kogu nõela läbinud kude. Kui maksimaalne sügavus on saavutatud ja verd süstlasse ei ilmu, eemaldatakse nõel sujuvalt nahaalusesse koesse (aspiratsiooni kontrolli all - kuna on võimalik, et veen on läbitud “sissepääsu kaudu”) ja alles seejärel saadetakse uuele orientiirile. Nõela suunas tehakse muudatusi ainult nahaaluses koes. Nõelaga sügaval koes manipuleerimine on rangelt vastuvõetamatu! Tõrke korral suunatakse nõel pisut sirge sälgu kohale ja korduva ebaõnnestumise korral süstitakse 1 cm küljega esimesse punkti ja kõike korratakse kõigepealt.
Joon. 2. Subklaviaalse veeni punktsioon: a - nõela sisestamise kohad: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - nõela suund punktsiooni ajal.
Subklavikulaarset juurdepääsu peetakse turvalisemaks, kuid see on vähem levinud. Nõela süstimispunkt (Joffi punkt) asub nurga tipus (või sellest 1 cm kaugusel piki bisektorit) rangluu ülaserva ja sternokleidomi selle külgmise külje kinnituspunkti vahel. Pärast naha punktsiooni suunatakse nõel 40 ° -45 ° nurga all rangluu suhtes ja 10 ° -20 ° nurga all külgmise kaela kolmnurga esipinna suhtes. Nõela liikumissuund vastab ligikaudu rangluu ja sternocleidomastoid lihase moodustatud nurga poolitajale. Veen asub 2-4 cm sügavusel naha pinnast. Tahan märkida, et kasutan seda juurdepääsu sageli, kuid mitte kateteriseerimiseks, vaid vajaduse korral veeni punktsiooniks, viivitamatuks juurdepääsuks veresoonte voodile. Fakt on see, et sellise juurdepääsu korral on kaugus veeni väga lühike ja seda saab saavutada isegi tavalise lihasesisese nõelaga.
Sisemise jugulaarse punktsiooni kateteriseerimine.
Seda seostatakse rindkereõõnes oleva pleura ja elundite kahjustamise märkimisväärselt väiksema riskiga. WNV kateteriseerimismeetodite autorid rõhutasid, et nende samade meetodite väljatöötamisel ei saadud ühtegi surmavat komplikatsiooni. Samal ajal on VJV punktsioon tehniliselt veeni väljendunud liikuvuse tõttu palju keerulisem; vaja on “ideaalset” teravat torganõela. Elustajad omandavad selle juurdepääsu tavaliselt pärast subklaviaarsete veenide kateteriseerimise valdamist. Torke tegemiseks on patsient ideaaljuhul paigutatud Trendelenburgi asendisse (alumine ots) kaldega 15-20 °, kuid isiklikult ei kasuta ma seda kunagi. Pöörake pead veidi punktsiooniga vastupidises suunas..
Sisemise jugulaarse veeni punktsiooniks on mitu meetodit (juurdepääsu). Seoses peamise anatoomilise orientiiriga jagunevad need 3 rühma:
1. VÄLISPÄÄS - väljaspool sternocleidomastoid lihast;
2. SISEMINE Juurdepääs - sellest lihasest sissepoole;
3. KESKPÄÄS - selle lihase mediaalse ja külgmise jalgade vahel; nende juurdepääsude hulgas eristatakse ülemist, keskmist ja alumist juurdepääsu.
Välise juurdepääsu korral sisestatakse nõel sternocleidomastoidse lihase tagumise serva alla selle alumise ja keskmise kolmandiku vahelisel piiril (selle lihase külgmise serva ristumiskohas veeniga). Nõel suunatakse kaudaalselt ja ventraalselt (naha suhtes väikese nurga all) rinnaku ristluu sälgu. Sel juhul läheb nõel veeni peaaegu risti.
II ja III sisemise juurdepääsu korral liiguvad vasaku käe sõrmed unearteri mediaalselt sternocleidomastoid lihasest. Naha punktsioonipunkt projitseeritakse piki sternocleidomastoid lihase esiserva 5 cm kaugusel rangluust. Nõel sisestatakse naha suhtes 30 ° -45 ° nurga all rangluu keskmise ja sisemise kolmandiku vahelise piiri suunas.
Tsentraalse juurdepääsu korral leitakse anatoomiline orientiir - kolmnurk, mis on moodustatud sternocleidomastoidse lihase ja rangluu kahest jalast. Stigma jalgade vahelise nurga alt on bisektor vaimselt langetatud rangluule. Süstimispunkt ülemises, keskmises ja alumises osas asub vastavalt nurga tipus, bisektori keskel ja selle ristumiskohas rangluuga. On väga kasulik tunda unearteri pulsatsiooni, see asub rohkem mediaalselt kui veen. Mulle isiklikult meeldib kõrgeim keskne juurdepääs, mida ma peaaegu alati kasutan. Torkepunktis sisestatakse nõel, mis suunatakse südamepiirkonda naha suhtes 30 ° -45 ° nurga all ja sagitaaltasapinnast (keskjoonest) 5 ° -10 ° nurga all, s.o ipsilateraalse nibu suunas (naistel kõrgem lülisamba eesmine osa) ) Esmalt võite otsimise punktsioonitehnikat kasutada tavalise intramuskulaarse nõelaga. Nõel liigub süstla kolvi pideva aspireerimisega edasi. Emakakaela sideme punktsioon on selgelt tunda, mille all on kohe veen; tavaliselt toimub see naha pinnast 2-3 cm sügavusel. Kui nõel on sisestatud 5-6 cm ja veenid puuduvad, eemaldatakse nõel ettevaatlikult, pidevalt lahjendades süstlas. Üsna sageli on veeni võimalik kinni püüda ainult siis, kui nõel on eemaldatud. Kui see ka ebaõnnestub, suunatakse nõel esmalt mõnevõrra külgsuunas ja seal oleva veeni puudumisel on see ka mediaalne (ettevaatlikult, kuna unearter möödub mediaalselt). Pärast veeni sattumist on soovitatav viia nõel mõnevõrra mööda veeni, see hõlbustab juhi sisestamist.
Reieluu veenide kateteriseerimine
Vajab pikka kateetrit, kuna see peab läbima madalama vena cava. Reie neurovaskulaarse kimbu komponentide asukoha meeldejätmise hõlbustamiseks on soovitatav meeles pidada sõna "IVAN" (intravenoosne - arter - närv). Süstimispunkt asub 1–2 cm allpool pupaarset sidet ja 1 cm reiearteri pulsatsioonist sissepoole. Nõel on suunatud naha pinnale 20 ° -30 ° nurga all ja veidi väljapoole. Samal ajal võib tunda 2 ebaõnnestumist - fassaadi punktsiooni ja veeni enda punktsiooniga. Veenide nihke tõttu satub kauss sinna väljumisel. Reieveeni kateteriseerimise komplikatsioonid on tavaliselt seotud kateetri pikaajalise seismisega; seda kateteriseerimist ei seostata selliste tõsiste komplikatsioonidega nagu pneumotooraks või hemothoraks, mis võivad tekkida subklaviaalse või sisemise juguulaarse veeni kateteriseerimisel, seetõttu on reieveeni kateeterdamine prehospitaliaalse staadiumi jaoks üsna atraktiivne. Ainus tingimus on suhteline ohutu hemodünaamika patsiendil, kuna reiearteril tuleb pulsatsioonikoha leidmiseks palpeerida.
Tsentraalse venoosse kateteriseerimise komplikatsioonid
1. Seotud punktsioonitehnika rikkumisega:
Subkutaanne verejooks ja hematoom, pneumotooraks, hemotooraks.
Verejooks ja hematoomid subklaviaalse või unearteri eksliku punktsiooni tõttu - kui süstlasse ilmub sarlakid, tuleb nõel kiiresti eemaldada, arteri torkekohta suruda 2–3 minutit ja kui on ilmnenud hematoom, siis korrake punktsiooni teisel küljel..
Lümfi väljavool väljapoole, chylothoraxi moodustumine koos rindkere lümfikanali kahjustustega (toimub punktsiooniga vasakul).
Hingetoru punktsioon koos nahaaluse emfüseemi moodustumisega.
Korduvad närvikahjustused.
Tärnide kokkupanek kahjustus.
Diafragmaatiline närvikahjustus ja halvatus.
Brachial Plexus kahjustus.
Subklaviaalse või kägiveeni topelt punktsioon koos pleuraõõne kahjustusega, kateetri sisestamine pleuraõõnde.
Söögitoru punktsioon, millele järgneb mediastiniidi teke.
2. Juhi või kateetri viimisel liiga sügavale:
Parema aatriumi seina perforatsioon.
Parema vatsakese seina perforatsioon.
Ülemise vena cava seina perforatsioon.
Parema aatriumi seina perforatsioon koos kateetri väljapääsuga paremasse pleuraõõnde.
Parema subklaviaalse veeni kateteriseerimise ajal kopsuarteri seina kahjustus.
Kateetri tungimine vastaskülje jugulaarsesse veeni või subklaviaalsesse veeni.
Kateetri tungimine paremast subklaviaalsest veenist madalamasse vena cava ja paremasse aatriumisse.
Kateetri tungimine paremasse südamesse koos trikuspidaalklapi kahjustusega ja sellele järgneva südamepuudulikkuse tekkega.
Eluohtliku komplikatsiooni ilmnemisel tuleb selle kõrvaldamiseks võtta kõik võimalikud meetmed. Intensiivse pneumotooraks tekkimisega torgatakse paks nõel teises roietevahelises ruumis piki keskklalavikulaarset joont; pleuraõõnde saab paigutada mitu kateetrit 16 või 14 G. Alati tuleb meeles pidada, et kui kateeterdamine rinna ühel küljel ebaõnnestub, proovige sama veeni kateteriseerida teise juurdepääsuga, vahetage veen (näiteks kui subklaviaalne punktsioon ebaõnnestub, proovige torkida jukulaarne külg samal küljel. ) Äärmisel juhul on vaja minna teisele poole, kuna kahepoolne intensiivne pneumo- või hemotooraks ei jäta patsiendile võimalust, eriti eelkapitali etapis..
Veel üks oluline detail - kui patsiendil on esialgne pneumotooraks, hemotooraks, hüdrotooraks, kopsupõletik, rindkere vigastus, rindkere pleuriit või läbitungiv haav, peaks subklaviaalse või sisemise kägiveeni punktsioon algama alati kahjustatud küljelt..
Paar sõna välise jugulaarse veeni kohta
Välise juguulaarse veeni kateteriseerimise tehnika kirjeldus on isegi kaasaegses vene kirjanduses väga haruldane, vahepeal on see meetod üsna mugav ja palju lihtsam ja ohutum kui keskveenide kateteriseerimine. Välise juguulaarse veeni punktsioon töötab hästi normaalse või vähenenud toitumisega patsientidel. Patsiendi pea pööratakse vastupidises suunas, pea ots on langetatud, veen pigistatakse nimetissõrmega vahetult kaelaluu kohal. Arst või parameedik tõuseb patsiendi pea küljelt, ravib nahka, fikseerib veeni sõrmega, läbistab naha ja veeniseina proksimaalses suunas (rangluuni). See veen on õhukese seinaga, nii et seina läbistamisel ei pruugi olla takistusi ega tõrkeid. Kateeterimine - nõel-kateeter.
