2.1.2.1.2.2.1. Ganglionide blokaatorid

Ganglioblokaatorid on kas kvaternaarse lämmastiku - heksametooniumbromiidi (bensoheksoonium), asametooniumbromiidi (pentamiin), trepiriumjodiidi (hügroonium) või tertsiaarse - pahükarpiinvesinikjodiidi derivaadid. pempidiin (püreen). Kõik kvaternaarsed amiinid imenduvad seedetraktis halvasti, ei kandu kesknärvisüsteemi ning tertsiaarsed amiinid imenduvad soolestikus kergesti ja tungivad läbi hematoentsefaalbarjääri..

Nende toimemehhanism on seotud ganglionide ja neerupealise medulla (evolutsiooniline ganglion) N-koliinergiliste retseptorite blokeerimisega. Sümpaatilisi ja parasümpaatilisi närve mõjutavate elundite impulsid vähenevad või peatuvad (organite farmakoloogiline denervatsioon) ning sümpaatiline ja parasümpaatiline mõju elunditele ja kudedele väheneb. Veresoonte toonust (arteriolid ja veenid) määravad peamiselt neerupealise kromafiinrakkude toodetud sümpaatiline närvisüsteem ja endogeenne adrenaliin. Sümpaatilise ganglioni ja neerupealise medulla blokaad vähendab norepinefriini (sünapsides) ja adrenaliini (veres), veresooned laienevad (nii arterioolid kui ka venuudid) - vererõhk langeb. Ganglioni blokaatorid laiendavad perifeerseid veresooni, parandavad vereringet ja jäsemete mikrotsirkulatsiooni (näidustatud perifeersete veresoonte spasmiga).

Südame, silelihaste, seedetrakti, põie ja näärmete funktsiooni toetab peamiselt parasümpaatiline süsteem. Intramusuraalsete parasümpaatiliste ganglionide blokeerimine pärsib vagusnärvi stimuleerivat toimet ja vähendab siseorganite (seedetrakt, põis, bronhid jne) silelihaste kontraktsioone, see tähendab, et see annab väljendunud spasmilise toime. Samal põhjusel väheneb näärmete (sülje, seedetrakti) sekretsioon, südame kokkutõmbed muutuvad sagedasemaks, areneb halvatus. Näidustused:

1. Hüpertensiivsed kriisid. Sel eesmärgil kasutatakse pentamiini, bensoheksooniumi..

2. Kopsu- ja ajuödeem kõrge vererõhu taustal. Ganglionide blokaatorid laiendavad perifeerseid veresooni (nii arterioole kui ka venule), veri ladestub perifeerias, väheneb selle sissevool "paremasse" südamesse ja tühjeneb väike vereringe ring, hüdrostaatiline rõhk kopsude ja aju anumates. Venulatsioonide laienemine aitab vähendada vere venoosset naasmist südamesse, mis parandab selle töötingimusi.

3. Juhendatud hüpotensioon. Kunstlikku hüpotensiooni kasutatakse kirurgilise välja veritsemiseks südame, aju veresoonte (ödeemirisk väheneb), vaagnaelundite ja hambaoperatsioonide (rikkaliku verevarustusega kudede) kirurgiliste sekkumiste ajal. Ganglionide blokaatorid laiendavad perifeerseid veresooni ja perifeeriasse ladestub veri, mis viib verejooksu vähenemiseni kirurgilises valdkonnas. Samal ajal takistavad ganglionide blokaatorid kirurgiliste sekkumiste ajal elundite ja veresoonte negatiivsete autonoomsete reaktsioonide arengut. Kontrollitud hüpotensiooni korral kasutatakse peamiselt lühitoimelisi ravimeid (hügronium, imechin - manustatakse intravenoosselt).

4. Perifeersete veresoonte spasmide (endarteriit, Raynaud 'tõbi) ravi.

5. Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand. Ganglioni blokaatorid vähendavad maomahla sekretsiooni ja lõdvestavad mao ja soolte silelihaseid, luues haavandunud limaskesta funktsionaalse ülejäänud osa.

Lisaks kasutatakse ganglionide blokaatoreid mõnikord bronhodilataatoritena (ühe ravikomponendina) ning emaka kontraktiilsust stimuleeriv pachükarpiin on seotud kerge sünnitusega.

Kahjuks põhjustab ganglioniblokaatorite kasutamine sageli tõsiseid tüsistusi:

1) ortostaatiline kollaptoidne seisund (vererõhu järsk langus inimese üleminekul horisontaaltasandilt vertikaalsele). Vere sadestumine jäsemete ja elundite anumatesse vähendab süsteemset vererõhku aju veresoontes. Kui keha asend gravitatsiooni tõttu muutub, jaotatakse veri ümber - see läheb keha aluseks olevatele aladele, aju veritseb, patsient kaotab teadvuse. Profülaktikaks on soovitatav, et 1,5-2 tundi pärast ravimi manustamist oleks horisontaalasendis (lamades);

2) soolestiku (kuni obstruktsioonini) ja põie atoonia. Parasümpaatiliste ganglionide blokeerimise tõttu on väljendunud spasmolüütiline toime, seedetrakti motoorsed ja sekretoorsed funktsioonid on häiritud ning kõhukinnisus areneb. Kusepõie vähenenud kontraktiilsus võib põhjustada uriinipeetust.

Lisaks võib ganglioniblokaatorite kasutamisega kaasneda fotofoobia (laienenud õpilased), nägemiskahjustused (halvatus halvatus), suukuivus, tahhükardia.

kontrollitud hüpotensioon

Suurepärane meditsiiniline sõnastik. 2000.

Vaadake, mis on "kontrollitud hüpotensioon" teistes sõnaraamatutes:

kunstlik hüpotensioon - (h. kunstlik; sünonüüm: G. kontrollitud, G. kontrollitud) arteriaalne G., mis on kunstlikult põhjustatud hl. arr. ganglioni blokeerivate ainetega, nt. verekaotuse vähendamiseks operatsiooni ajal... Suur meditsiinisõnastik

Kunstlik hüpotensioon - (sünonüüm: kontrollitud hüpotensioon, kontrollitud hüpotensioon) on terapeutiline ja profülaktiline meetod vererõhu tahtlikuks alandamiseks. Seda kasutatakse ülemäärase hüpertensiooni ärahoidmiseks hingetoru intubatsiooni ajal või ärkamisel...... Medical Encyclopedia

Rasedate toksikoos - (toksikoosid gravidarum, gestoosi sünonüüm) on rasedate naiste patoloogilised seisundid, mis on põhjuslikult seotud areneva loote munaga ja kaovad reeglina sünnitusjärgsel perioodil. Toksikoos, mis avaldub esimese 20 nädala jooksul. rasedus, tavaliselt...... Meditsiiniline entsüklopeedia

Hüpotensia - (hüpotensio; hüpo (Hyp) + lat. Tensio pinge; sün. Hüpotensioon nrc) vähendas hüdrostaatilist rõhku anumates, õõnesorganites või kehaõõnsustes. Arteriaalne hüpotensioon (h. Arterialis) madal vererõhk. Hüpotensioon...... Meditsiiniline entsüklopeedia

RASTE TOKSIKOOS - rasedate naiste patoloogilised seisundid, mis on põhjuslikult seotud areneva loote munaga ja reeglina kaovad sünnitusjärgsel perioodil. Toksikoosi, mis avaldub raseduse esimese 20 nädala jooksul, nimetatakse tavaliselt varaseks, pärast 20 rasedusnädalat -... psühholoogia ja pedagoogika entsüklopeediline sõnaraamat

Nirmiin - toimeaine ›› Nitroglütseriin (ladina keeles) Nirmin ATX: ›› C01DA02 Nitroglütseriin Farmakoloogiline rühm: Nitraadid ja nitraadilaadsed ravimid Nosoloogiline klassifikatsioon (ICD 10) ›› I20.0 ebastabiilne stenokardia...... Meditsiiniliste preparaatide sõnastik

Nitroglütseriin (ravim) - vt ka: Nitroglütseriin... Vikipeedia

Deponit - vaata ka: Nitroglütseriin (aine) Nitroglütseriin (Nitroglycerinum)... Vikipeedia

Deposiit 10 - vt ka: Nitroglütseriin (aine) Nitroglütseriin (Nitroglycerinum)... Vikipeedia

Nirmiin - vaata ka: Nitroglütseriin (aine) Nitroglütseriin (Nitroglycerinum)... Vikipeedia

Juhendatud hüpotensioon anestesioloogias

Griffits ja Gillie võtsid 1948. aastal kasutusele juhendatud hüpotensiooni ning aja jooksul muutus see laialdaselt kasutatavaks meetodiks. Selle kasutamise vajadus ja hüpotensiooni optimaalne tase on siiski vaieldavad küsimused. Antihüpertensiivset anesteesiat kasutatakse pea-, kaela- ja ENT-organite ulatuslike sekkumiste, samuti plastiliste, ortopeediliste ja mikrokirurgiliste operatsioonide operatsioonitingimuste parandamiseks. See meetod vähendab verekaotust ja vereülekande vajadust. Suurte onkoloogiliste operatsioonide korral, kus kasutatakse kontrollitud hüpotensiooni, suureneb operatsioonijärgne elulemus. Aneurüsmi neurokirurgiliste operatsioonide ajal võib olla vajalik hüpotensioon, eriti veresoone rebenemise korral. Kunstliku hüpotensiooni vastunäidustused on hüpertensioon, südame isheemiatõbi, südameklappide haigus, anamneesis esinenud hüpovoleemia, rasedus, aneemia, neeru- ja maksahaigused. Viimase kahe raskust süvendab elundi verevoolu langus. See meetod on vastunäidustatud ka glaukoomi korral patsientidel, kes võtavad ganglioniblokaatoreid..

1. Peaaju. Ajuverevool säilitab SBP-ga patsientide autoregulatsiooni vahemikus 50 kuni 130 mm Hg. Aju perfusiooni mõjutavad ICP ja venoosne rõhk. Normapapnia tuleks säilitada, kuna hüpokapnia vasokonstriktoriefekt kaob, kui SBP on alla 35 mmHg. Otsesed vasodilataatorid (ganglionide blokaatorid) säilitavad autoregulatsiooni normaalsest madalamal rõhul. Meeles olevad patsiendid taluvad kergesti aia kukkumist alla 35 mm Hg.
2. Südame. Pärgarteri perfusioon sõltub perfusioonirõhust, seinapingest ja diastooli ning süstooli ajalisest suhtest, kuna 75% pärgarteri perfusioonist toimub tavaliselt diastoli ajal.
3. Neerud. Kui SBP on alla 60 mm Hg, täheldatakse perfusiooni puudumist ja sellest tulenevalt filtreerimist. Madal perfusioonirõhk aktiveerib angiotensiini-reniini süsteemi. Pärast pikaajalist hüpotensiooni on soovitatav mannitool..
4. Kopsu. Hüpotensioon suurendab surnud ruumi, halvendab ventilatsiooni / perfusiooni suhet ja vähendab FOEL-i. Mõned antihüpertensiivsed ravimid võivad põhjustada hüpoksilist kopsuveresoonkonna laienemist..

Hindamine ja eelravi

Anksiolüütilise ja sedatiivse toimega ravimid aitavad enne anesteesia esilekutsumist ära hoida tahhükardiat ja hüpertensiooni.

Kõige olulisemad punktid on premedikatsioon, tööasend ja anesteesia komponentide valik. Enne antihüpertensiivsete ravimite kasutuselevõtmist on soovitatav alustada jälgimist. Kui vajate sügavat hüpotensiooni, on parem läbi viia vererõhu otsene mõõtmine. EKG saamine on vajalik. Kui on oodata suurt verekaotust, on soovitatav jälgida CVP-d. Hüpotensiooni ajal on näidustatud kesknärvisüsteemi jälgimine EEG-ga, ajutegevuse ja hapniku pinge jälgimine kägiveenis. Vaadeldud muutusi on raske tõlgendada ning postoperatiivsed neurofüsioloogilised testid ei näita seost süvenemise ja hüpotensiooni vahel.

Kateetri kaudu uriini mahu määramisel jälgitakse neerufunktsiooni. CRR määramiseks viiakse läbi veregaaside analüüs. Kopsu gaasivahetust hüpotensiooni ajal kontrollitakse kapnograafia ja arteriaalse gaasi hindamisega. Madala perifeerse perfusiooni korral ei pruugi pulssoksümeetria olla teostatav. Lisaks mõõdetakse kehatemperatuuri..

Vererõhu langust anesteesia ajal on võimalik saavutada erineval viisil..
1. Lenduvad anesteetikumid vähendavad ajutüve baroretseptorite stimuleerimist.
2. Lenduvad anesteetikumid mõjutavad ajutüve veresoonte keskpunkti, põhjustades veresoonte toonuse langust.
3. Epiduraalne / lülisamba blokaad vähendab sümpaatilist impulssi.
4. Spetsiifiliste alfa- ja beetablokaatorite või ganglioni blokaatorite kasutuselevõtt on võimalik..
5. Otsesed veresoonte resistentsust mõjutavad vasodilataatorid hõlmavad hüdralasiini, nitroprusiidi, ATP, GTN (glütserooltrinitraat) ja dinitraate. Need ravimid mõjutavad ka veresoonte (veenide) läbilaskevõimet; nad on loetletud ülalpool nende kasvavas järjekorras.

Hüpotensioon võib püsida ka pärast kirurgilist perioodi. Enne vererõhu normaliseerumist viiakse läbi invasiivne jälgimine, samuti hoolikas põetamise jälgimine.

Kontrollitud hüpotensiooni kasutamisega seotud surmade sagedus on ebaoluline. Siiski võib täheldada mittefataalseid tüsistusi, nagu pearinglus, hilinenud ärkamine, retinotromboos, DIC, anuuria, oliguuria, aju tromboos ja müokardiinfarkt. Tõsiste kõrvaltoimete esinemissagedus on väike. Tüsistuste riski vähendamiseks näib 50 mm Hg tase CAD ohutu piir. Enne kontrollitud hüpotensiooni kasutamist tuleb arvestada ravimite koostoime, isheemia taandumise ja reaktiivse verejooksu probleemidega..

Kunstlik hüpotensioon on pikk ja tõhus meetod vere säästmiseks operatsioonide ajal. Veresoonte toonuse farmakoloogilise blokaadi kombinatsioon patsiendi positsiooniga operatsioonilaual, kus kirurgiline väli on kõrgeim (posturaalne isheemia), võimaldab märkimisväärselt vähendada verekaotust..

Kunstliku hüpotensiooni saavutamiseks on ganglionide blokaatoreid edukalt kasutatud juba aastaid. Viimasel ajal on sel eesmärgil kasutatud nitroravimeid, eriti naatriumnitroprusiidi ja nitroglütseriini..

Farmakoloogiliste omaduste järgi kuuluvad ganglioniblokaatorid N-antikolinergikumidesse, mis blokeerivad impulsside juhtivust peamiselt autonoomsetes ganglionides, nii sümpaatiliselt kui ka parasümpaatiliselt. Ganglioni blokaatoritel on ka neerupealiste medulla ja sünokarotiidsete kemoretseptorite pärssiv toime, mis väljendub katehhoolamiinide sekretsiooni vähenemises ja reflekspressorireaktsioonide nõrgenemises.

Seega hõlmab ganglionide blokaadi depressiivse toime mehhanism vereringele kahte peamist komponenti: vasokonstriktorite impulsi ülekande pärssimine veresoonte keskusest ja katehhoolamiinide sekretsiooni vähenemine.

Impulsside ülekande pärssimine autonoomse närvisüsteemi ganglionides, katehhoolamiinide sekretsiooni vähenemine, samuti mõnede ganglionide blokaatorite otsene toime veresoonte seinale, vähendab arterite, arterioolide ja veenide toonust. Selle tulemusel langeb kogu perifeerse veresoonte takistus, parempoolse vatsakese ja kopsuarteri rõhk väheneb, suureneb veresoonte voodi läbilaskevõime, mis ringleva vere muutumatu mahu korral põhjustab arteriaalset hüpotensiooni. Sellest tuleneva vere venoosse tagasijõudmise vähenemisega südamesse kaasneb ühel või teisel määral vereringe minutimahu vähenemine. Venoosse naasmise vähenemine loob südame tööks optimaalsemad tingimused, kuna eel- ja järelkoormus vähenevad.

Koos impulsside juhtivuse blokeerimisega sümpaatiliste ganglionide kaudu, mille tulemuseks on perifeerne vasodilatatsioon ja vererõhu langus, viib impulsside voolu vähenemine mööda parasümpaatilisi kiude ka õpilaste laienemiseni valguse reageerimisega, suurenenud pulsiga, bronhide laienemisega, mao motoorse ja sekretoorse aktiivsuse pärssimisega. sooled.

Õige kunstliku hüpotensiooni meetodi korral, mis hoiab minimaalse vereringe mahu õigel tasemel, ei kannata hapniku kohaletoimetamine kudedesse, hoolimata madalast vererõhu arvust. Tänaseks kogutud kogemused näitavad, et normotoonika korral on kunstliku hüpotensiooni alumine ohutu piir 65–80 mm Hg. Art. Kõrge vererõhuga patsientide puhul tuleks selle languse ohutut piiri pidada 40–45% -ni nende tavapärasest tasemest.

Gänglioni blokaatorite korduval süstimisel võib tekkida tahhüfülaksia, kui keha reageerib vererõhu langusega järgmisele ravimi süstimisele.

Ganglioblokaatorid vastavalt toime kestusele ühekordse manustamise korral jagunevad lühitoimelisteks ravimiteks (15-20 minutit), toime keskmiseks kestuseks (umbes 2 tundi) ja pikaajaliseks (8–24 tundi). Anestesioloogias ja elustamispraktikas kasutatakse lühitoimelisi ravimeid (arfonad, imekhin) ja keskmise toimega ravimeid (pentamiin, bensohexonium).

Arfonad - iseloomustab tugev, kiiresti arenev, kuid lühiajaline efekt. Erinevalt teistest ganglionide blokaatoritest põhjustab arfonaadi hüpotensiivset toimet mitte ainult autonoomsete ganglionide blokeerimine ja neerupealiste kromafiini koe pärssimine, vaid ka otsene müotroopne vasodilataatoriefekt. Arfonaadi muud iseloomulikud tunnused on mõõdukas histaminogeenne toime ja tahhüfülaksia peaaegu täielik puudumine. Ravimit kasutatakse 0,1% lahuse pideva tilguti infusioonina. Toime toimub 3–5 minuti jooksul pärast intravenoosse manustamise algust ja peatub 10–25 minutit pärast selle lõppemist.

Imechin erineb arfonaadist väiksema toksilisuse ja lühema toime poolest. Hüpotensiooni saavutamiseks kasutatakse 0,01% lahust. Pärast ravimi kasutamise lõpetamist hakkab vererõhk tõusma 4-15 minuti pärast.

Pentamiini kasutatakse annuses 40–60 mg, ebapiisava toime korral suurendatakse annust 180 mg-ni. Ravimi algannus on tavaliselt 50 mg. Enamikul patsientidest ilmneb 5-15 minuti pärast maksimaalne vererõhu langus. Pentamiini algannuse kestus on umbes sama ja on 40–60 minutit. Hüpotensiooni saavutatud taset saab korduvate annustega pikendada. Säilitusannuse väärtus valitakse vastavalt reaktsioonile eelmisele annusele.

Bensoheksooniumi kasutatakse kunstlikuks hüpotensiooniks 25-37 mg intravenoosse manustamisega. Vajadusel korratakse manustamist poole annusena.

Naatriumnitroprusiid on võimas ultraheli-veresoonte laiendaja, millel on otsene mõju nii arteriaalsete (arterioolide ja väikeste arterite) kui ka venoossete (veenid, väikesed veenid) veresoonte silelihastele ja võimaldab teil kunstlikult alandada vererõhku vajalikule tasemele. Naatriumnitroprusiidi antihüpertensiivne toime on põhjustatud ravimi nitrorühma otsesest toimest veresoonte silelihaskiudude sulfhüdrüülrühmadele, mis määrab nende lõõgastumise. Ravimit kasutatakse südameoperatsioonil hüpertensioonikriiside ja vasaku vatsakese ägeda puudulikkuse leevendamiseks. Naatriumnitroprusiidiga juhendatud hüpotensioon on leidnud kasutamist veresoonte neurokirurgias arteriaalsete ja arteriovenoossete aneurüsmide, aga ka rikkalikult tarnitud meningioomide eemaldamisel.

Ravimit kasutatakse 0,01% lahusena 5% glükoosilahuses või isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Lahus valmistatakse vahetult enne kasutamist. Lahustatud naatriumnitroprusiidiga pudel on valguse eest kaitstud, kuna ravim laguneb selle mõju all kiiresti. Naatriumnitroprussiidi manustatakse intravenoosselt kiirusega 0,5–1,5 μg / (kg • min), kontrollides vererõhu taset. Ravimi peamiseks puuduseks on tsüaniidimürgituse oht, kuna naatriumnitroprusiidi kahevalentne raud seondub aminohapete ja punaste vereliblede sulfhüdrüülrühmadega ning vabanevad tsüaanioonid. Just tsüaniidrühmad määravad ravimi toksilisuse, mis väljendub hingamisdepressioonis. Tsüaniidimürgituse varane märk on muutused EKG-s, mis toimuvad enne, kui tsüaniidid hakkavad müokardile toksilist mõju avaldama: raske tahhükardia, mis jätkuva joobeseisundiga võib minna bradükardiasse, P-laine langus või kadumine, R-laine langus, S-T intervalli langus, polütoopiline ekstrasüstool. Lisaks hoiatatakse naatriumnitroprusiidi üleannustamisest: metaboolne atsidoos, laktaadi arvu suurenemine, hüperkaleemia, hüperglükeemia, kontrollimatu hüpotensioon. Tsüaniidimürgituse ennetamiseks ja raviks on vaja kasutada naatriumtiosulfaati, vitamiini B12, methemoglobiini moodustajaid.

Nitroglütseriin, nagu ka naatriumnitroprusiid, ei kuulu ganglionide blokaatoritesse, kuid seda kasutatakse kunstliku hüpotensiooni saavutamiseks, eriti müokardi isheemia tunnustega inimestel. Müotroopse toime mehhanismi kohaselt sarnaneb ravim naatriumnitroprusiidiga. Nitroglütseriini kasutamisel on võimalik tahhüfülaksia tekkimine, mida iseloomustab toime kiire vähenemine korduval kasutamisel. Ohutu kontrollitud hüpotensiooni tagamiseks tuleks saavutada vererõhu järkjärguline alandamine, alustades nitroglütseriini infusiooni intravenoosse manustamisega 0,01% 0,5 μg / (kg • min), suurendamata seejuures 5–7 minutiks ravimi manustamise kiirust vererõhu kontrollimisel.. Vajadusel võib nitroglütseriini infusioonikiirust suurendada 200 mcg / min..

Operatsiooni põhietapi lõpus on vaja veenduda, kui vererõhk on normaliseeritud ja kirurgiline piirkond on langetatud, nii et mitte ühestki ligeerimata anumast ei tekiks verejooksu..

Tõsise hüpotensiooni korral tuleb ganglionide blokaatori kasutuselevõtt lõpetada, infusiooni mahtu ja kiirust suurendada, vajadusel kasutada vasopressoreid (efedriinvesinikkloriid, mesatoon, norepinefriin).

Kunstlikku hüpotensiooni ei tohiks kasutada hüpovoleemiliste seisundite, raske ateroskleroosi, raske aneemia, südame-, maksa-, neeru- ja kortikoadrenaalse puudulikkuse korral, samuti rasedatel, kuna see võib põhjustada loote mekooniumi obstruktsiooni.

Kunstliku hüpotensiooni juhtimist hõlbustas oluliselt GBS-i tulek, millel on tugev, kuid lühiajaline toime ja peaaegu puudub tahhüfülaksia. See võimaldas neid manustada pideva infusioonina. Selle grupi suurim levik GBS-ist oli arfonad ja hygrrnius. Arfonaadi veresooni laiendav toime tuleneb mitte ainult H-koliinergiliste struktuuride blokeerimisest, vaid ka otsesest papaveriinilaadse toimega veresoontele. Hygronium tugevuse ja lühikese toimeajaga ei ole halvem kui arfonaad, tal pole ka tahhüfülaksiat.

Kunstliku hüpotensiooni korral kasutatakse bensoheksooniumi, dimekoliini, kafooniat, imechini intravenoosselt..

Hiljuti on välismaal hakanud hüpotensiooni saamiseks kasutama uut ravimit, naatriumnitroprussidiidi, seda kasutanud autorite arvates ületavate arfonadi põhiliste omaduste poolest. Naatriumnitroprusiidi toimemehhanism pole täpselt teada. Ravimit kasutatakse intravenoosse tilguti infusioonina. Lisaks heale kliinilisele toimele märgitakse ka tsüaniidide ilmnemisega seotud toksilisust veres..

Kunstlik hüpotensioon

Kunstlik hüpotensioon on pikk ja tõhus meetod vere säästmiseks operatsioonide ajal. Veresoonte toonuse farmakoloogilise blokaadi kombinatsioon patsiendi positsiooniga operatsioonilaual, kus kirurgiline väli on kõrgeim (posturaalne isheemia), võimaldab märkimisväärselt vähendada verekaotust..

Kunstliku hüpotensiooni saavutamiseks on ganglionide blokaatoreid edukalt kasutatud juba aastaid..

Viimasel ajal on sel eesmärgil kasutatud nitroravimeid, eriti naatriumnitroprusiidi ja nitroglütseriini..

Vastavalt nende farmakoloogilistele omadustele kuuluvad ganglioniblokaatorid H-antikolinergikumidesse, mis blokeerivad impulsside juhtivust peamiselt autonoomsetes ganglionides, nii sümpaatiliselt kui ka parasümpaatiliselt. Ganglioni blokaatoritel on ka neerupealiste medulla ja sünokarotiidsete kemoretseptorite pärssiv toime, mis väljendub katehhoolamiinide sekretsiooni vähenemises ja reflekspressorireaktsioonide nõrgenemises.

Seega hõlmab ganglionide blokaadi depressiivse toime mehhanism vereringele kahte peamist komponenti: vasokonstriktorite impulsi ülekande pärssimine veresoonte keskusest ja katehhoolamiinide sekretsiooni vähenemine.

Impulsside ülekande pärssimine autonoomse närvisüsteemi ganglionides, katehhoolamiinide sekretsiooni vähenemine, samuti mõnede ganglionide blokaatorite otsene toime veresoonte seinale, vähendab arterite, arterioolide ja veenide toonust. Selle tulemusel langeb kogu perifeerse veresoonte takistus, parempoolse vatsakese ja kopsuarteri rõhk väheneb, suureneb veresoonte voodi läbilaskevõime, mis ringleva vere muutumatu mahu korral põhjustab arteriaalset hüpotensiooni. Sellest tuleneva vere venoosse tagasijõudmise vähenemisega südamesse kaasneb ühel või teisel määral vereringe minutimahu vähenemine. Venoosse naasmise vähenemine loob südame tööks optimaalsemad tingimused, kuna eel- ja järelkoormus vähenevad.

Koos impulsside juhtivuse blokeerimisega sümpaatiliste ganglionide kaudu, mille tulemuseks on perifeerne vasodilatatsioon ja vererõhu langus, viib impulsside voolu vähenemine mööda parasümpaatilisi kiude ka õpilaste laienemiseni valguse reageerimisega, suurenenud pulsiga, bronhide laienemisega, mao motoorse ja sekretoorse aktiivsuse pärssimisega. sooled.

Õige kunstliku hüpotensiooni meetodi korral, mis hoiab minimaalse vereringe mahu õigel tasemel, ei kannata hapniku kohaletoimetamine kudedesse, hoolimata madalast vererõhu arvust. Tänaseks kogutud kogemused näitavad, et normotoonika korral on kunstliku hüpotensiooni alumine ohutu piir 65–80 mm Hg. Art. Kõrge vererõhuga patsientide puhul tuleks selle languse ohutut piiri pidada 40–45% -ni nende tavapärasest tasemest.

Gänglioni blokaatorite korduval süstimisel võib tekkida tahhüfülaksia, kui keha reageerib vererõhu langusega järgmisele ravimi süstimisele.

Ganglioblokaatorid vastavalt toime kestusele ühekordse manustamise korral jagunevad lühitoimelisteks ravimiteks (15-20 minutit), toime keskmiseks kestuseks (umbes 2 tundi) ja pikaajaliseks (8–24 tundi). Anestesioloogias ja elustamispraktikas kasutatakse lühitoimelisi ravimeid (arfonad, imekhin) ja keskmise toimega ravimeid (pentamiin, bensohexonium).

Arfonad - iseloomustab tugev, kiiresti arenev, kuid lühiajaline efekt. Erinevalt teistest ganglionide blokaatoritest põhjustab arfonaadi hüpotensiivset toimet mitte ainult autonoomsete ganglionide blokeerimine ja neerupealiste kromafiini koe pärssimine, vaid ka otsene müotroopne vasodilataatoriefekt. Arfonaadi muud iseloomulikud tunnused on mõõdukas histaminogeenne toime ja tahhüfülaksia peaaegu täielik puudumine. Ravimit kasutatakse 0,1% lahuse pideva tilguti infusioonina. Toime toimub 3–5 minuti jooksul pärast intravenoosse manustamise algust ja peatub 10–25 minutit pärast selle lõppemist.

Imechin erineb arfonaadist väiksema toksilisuse ja lühema toime poolest. Hüpotensiooni saavutamiseks kasutatakse 0,01% lahust. Pärast ravimi kasutamise lõpetamist hakkab vererõhk tõusma 4-15 minuti pärast.

Pentamiini kasutatakse annuses 40–60 mg, ebapiisava toime korral suurendatakse annust 180 mg-ni. Ravimi algannus on tavaliselt 50 mg. Enamikul patsientidest ilmneb 5-15 minuti pärast maksimaalne vererõhu langus. Pentamiini algannuse kestus on umbes sama ja on 40–60 minutit. Hüpotensiooni saavutatud taset saab korduvate annustega pikendada. Säilitusannuse väärtus valitakse vastavalt reaktsioonile eelmisele annusele.

Bensoheksooniumi kasutatakse kunstlikuks hüpotensiooniks 25-37 mg intravenoosse manustamisega. Vajadusel korratakse manustamist poole annusena.

Naatriumnitroprusiid on võimas ultraheli-veresoonte laiendaja, millel on otsene mõju nii arteriaalsete (arterioolide ja väikeste arterite) kui ka venoossete (veenid, väikesed veenid) veresoonte silelihastele ja võimaldab teil kunstlikult alandada vererõhku vajalikule tasemele. Naatriumnitroprusiidi antihüpertensiivne toime on põhjustatud ravimi nitrorühma otsesest toimest veresoonte silelihaskiudude sulfhüdrüülrühmadele, mis määrab nende lõõgastumise. Ravimit kasutatakse südameoperatsioonil hüpertensioonikriiside ja vasaku vatsakese ägeda puudulikkuse leevendamiseks. Naatriumnitroprusiidiga juhendatud hüpotensioon on leidnud kasutamist veresoonte neurokirurgias arteriaalsete ja arteriovenoossete aneurüsmide, aga ka rikkalikult tarnitud meningioomide eemaldamisel.

Ravimit kasutatakse 0,01% lahusena 5% glükoosilahuses või isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Lahus valmistatakse vahetult enne kasutamist. Lahustatud naatriumnitroprusiidiga pudel on valguse eest kaitstud, kuna ravim laguneb selle mõju all kiiresti. Naatriumnitroprussiidi manustatakse intravenoosselt kiirusega 0,5–1,5 μg / (kg • min), kontrollides vererõhu taset. Ravimi peamiseks puuduseks on tsüaniidimürgituse oht, kuna naatriumnitroprusiidi kahevalentne raud seondub aminohapete ja punaste vereliblede sulfhüdrüülrühmadega ning vabanevad tsüaanioonid. Just tsüaniidrühmad määravad ravimi toksilisuse, mis väljendub hingamisdepressioonis. Tsüaniidimürgituse varane märk on muutused EKG-s, mis toimuvad enne, kui tsüaniidid hakkavad müokardile toksilist mõju avaldama: raske tahhükardia, mis jätkuva joobeseisundiga võib minna bradükardiasse, P-laine langus või kadumine, R-laine langus, S-T intervalli langus, polütoopiline ekstrasüstool. Lisaks hoiatatakse naatriumnitroprusiidi üleannustamisest: metaboolne atsidoos, laktaadi arvu suurenemine, hüperkaleemia, hüperglükeemia, kontrollimatu hüpotensioon. Tsüaniidimürgituse ennetamiseks ja raviks on vaja kasutada naatriumtiosulfaati, vitamiini B12, methemoglobiini moodustajaid.

Nitroglütseriin, nagu ka naatriumnitroprusiid, ei kuulu ganglionide blokaatoritesse, kuid seda kasutatakse kunstliku hüpotensiooni saavutamiseks, eriti müokardi isheemia tunnustega inimestel. Müotroopse toime mehhanismi kohaselt sarnaneb ravim naatriumnitroprusiidiga. Nitroglütseriini kasutamisel on võimalik tahhüfülaksia tekkimine, mida iseloomustab toime kiire vähenemine korduval kasutamisel. Ohutu kontrollitud hüpotensiooni tagamiseks tuleks saavutada vererõhu järkjärguline alandamine, alustades nitroglütseriini infusiooni intravenoosse manustamisega 0,01% 0,5 μg / (kg • min), suurendamata seejuures 5–7 minutiks ravimi manustamise kiirust vererõhu kontrollimisel.. Vajadusel võib nitroglütseriini infusioonikiirust suurendada 200 mcg / min..

Kunstlik hüpotensioon viiakse tavaliselt läbi üldnarkoosi tingimustes. Pärast anesteesia esilekutsumist ja stabiliseerimist antakse patsiendile positsioon, milles kirurgilise välja piirkond hõlmaks võimalikku kõrgendatud positsiooni, see tähendab, et nad saavutavad "posturaalse isheemia". Lühitoimeliste gangliolüütikumide kasutamisel infundeeritakse ravimilahus, jälgides pidevalt vererõhu taset. Soovitud hüpotensioonini jõudmisel vähendatakse ravimi manustamise kiirust nii, et soovitud hüpotensioon püsiks vajaliku aja jooksul. 15-20 minutit enne hüpotensiooni eeldatavat lõppu peatatakse ganglioniblokaatori infusioon. Keskmise kestusega ganglioniblokaatoreid manustatakse fraktsionaalse meetodiga sobivates annustes. Ganglionide blokaadi tunnusteks on laienenud pupillid, naha punetus ja naha soojenemine..

Operatsiooni põhietapi lõpus on vaja veenduda, kui vererõhk on normaliseeritud ja kirurgiline piirkond on langetatud, nii et mitte ühestki ligeerimata anumast ei tekiks verejooksu..

Tõsise hüpotensiooni korral tuleb ganglionide blokaatori kasutuselevõtt lõpetada, infusiooni mahtu ja kiirust suurendada, vajadusel kasutada vasopressoreid (efedriinvesinikkloriid, mesatoon, norepinefriin).

Kunstlikku hüpotensiooni ei tohiks kasutada hüpovoleemiliste seisundite, raske ateroskleroosi, raske aneemia, südame-, maksa-, neeru- ja kortikoadrenaalse puudulikkuse korral, samuti rasedatel, kuna see võib põhjustada loote mekooniumi obstruktsiooni.

Juhendatud hüpotensioon

Kõige olulisem teema: kontrollitud hüpotensioon koos praktikute kommentaaridega. Kõiki küsimusi saate pärast artiklit küsida..

Kvalitatiivne kontrollitud hüpotensioon. Eriala "Anesteesia" täiendusõppe põhikursus 2002

D.F. Morrell

LUGU

1917 (Cushing (1)) Soovituslik kontrollitud hüpotensioon koljusisese operatsiooni jaoks
1946 (Gardner (2)) tutvustati kliinilises praktikas
1948 (Griffiths ja Gillies (3)) “Hüpertensiooniline selgrootehnika”
1950 (Enderby (4)) ganglionide blokaad, kasutades Pentamethoniumit

Definitsioon

Kvalitatiivselt kontrollitud hüpotensiooni määratletakse langusena:

Süstoolne vererõhk (SAP) kuni 80–90 mmHg.
Keskmine vererõhk (MAP) kuni 50–65 mmHg.
EESMÄRK JA PÕHJENDUS

3.1. eesmärk

• Vähendatud verekaotus
• Operatsiooni tingimuste parandamine
• vereülekande vajaduse vähendamine (märkimisväärselt oluline, et vältida patsiendi nakatumist annetatud verega ja sellise vereülekande ravi võimatus Jehoova tunnistajate poolt)

3.2. Põhjendus

3.2.1. Verekaotuse vähendamine

Paljudel uuringutel, millele sellel koolituskursusel viidatakse, on puudusi saadud andmete kavandamisel, täitmisel või analüüsimisel (5), eriti mis puudutab verekaotuse mõõtmise täpsust ja kontrollrühma kasutamist.
Kõige olulisemad tõendid on saadud ortopeedilises kirurgias, kus on märkimisväärne verekaotus, mida saab täpselt mõõta ja hinnata. Üldiselt näitab meie puusa artroplastika uuring, et pentoliiniumtartraadi, halotaani ja d-tubokurariini kasutamine kontrollitud hüpotensiooni korral (6) vähendab verekaotust (7).

3.2.2. Töötingimused

Enamik kliinilisi uuringuid ei toeta hüpoteesi, et kontrollitud hüpotensioon lühendab operatsiooni aega, ehkki mõnel juhul on see tõestatud..
Operatsiooni tingimuste parandamine ja edukas hindamine on väga subjektiivne ja seda on keeruline kontrollida..
3.3. Näidustused

Neurokirurgia
Suured ortopeedilised protseduurid, näiteks täielik puusa artroplastika või keeruline lülisamba operatsioon
Suur kasvaja kirurgia
Pea ja kaela operatsioonid
Ilukirurgia
Jehoova tunnistajate operatsioonid
3.4. Vastunäidustused

3.4.1. Suhtelised vastunäidustused

• tserebrovaskulaarne haigus
• Neerufunktsiooni häired
• maksafunktsiooni häired
• Tõsised perifeerse vereringe häired
• hüpovoleemia
• aneemia

Krooniline hüpertensioon tõstab autoregulatsiooni alumist piiri 70 mmHg-st. kuni 110 mmHg ja MAP-i ei saa sellest tasemest madalamale viia. Meditsiiniline kontroll nihutab seda autoregulatsiooni kõverat vasakule ja kontrollitud hüpotensioon on nendel patsientidel tõenäoliselt ohutu..

3.4.3. Südamereuma

Kui see on hädavajalik, saab nendel patsientidel kasutada kontrollitud hüpotensiooni, kui puuduvad kriitilised häired ja ebastabiilne stenokardia. Sellisel juhul tuleb südame-veresoonkonna süsteemi hoolikalt jälgida..

3.4.4. Kasutage aju aneurüsmi lõikamiseks

Teoreetiliselt on aneurüsmi rebenemise tõenäosus väiksem, kui CPP rõhk muutub väiksemaks (seinale vähem stressi). Keskmise vererõhu (MAP) tõus või koljusisese rõhu (ICP) langus suurendab rebenemisohtu (CPP = MAP-ICP).

Argumendid kontrollitud hüpotensiooni tavapärase kasutamise vastu:

Kontrollitud hüpotensiooni kasulikkust ei ole kliinilistes uuringutes piisavalt kinnitatud (8)
Varustusanuma ajutine sulgemine võib olla alternatiiv
Juhendatud hüpotensioon suurendab krampide tekke juhtumeid
Juhendatud hüpotensioon seab ohtu isheemia piirialad
Juhendatud hüpotensioon nõrgestab autoregulatsiooni ja seab aju piirkondlikud ja fookuspiirkonnad ohtu
MEHHANISM JA RISKID

Verekaotuse määravad vererõhk, kuid mitte südame väljund (näiteks patsientidel, kellele tehti kahepoolne alalõualuu sagitaalne osteotoomia), vähenes südame väljutus trimetafaaniga 37% ja naatriumnitroprusiidi abil 27%, samal ajal kui verekaotus mõlemas rühmas oli ligikaudu sama (9).

Kuid kontrollitud hüpotensioon alandab vererõhku, vähendades südame väljundit või süsteemset vaskulaarset resistentsust (SVR) või mõlemat. Hapniku kohaletoimetamine määratakse südame väljundi, hapniku küllastumise ja hemoglobiinisisalduse põhjal; vähenenud südameväljund on oht hapniku kohaletoimetamise kohtadele, eriti südamele ja ajule, mis on selliste muutuste suhtes eriti tundlikud.

Südame väljundi säilitamine on seega võtmetegur hapniku ja energiasubstraatide kudedesse toimetamisel, samuti liigsete ainevahetussaaduste liigutamisel kudede kahjustuskohtadesse kogunemise ajal..

Antihüpertensiivse anesteesia lõplik mõju südame väljundile sõltub selle mõju tasakaalust järelkoormusel, eelkoormusel, müokardi kontraktiilsusel ja pulsisagedusel.

KAEBUSTE HINDAMINE

5.1. Suremus

Hamptoni ja Littlei (10) andmetel oli suremus anesteesia ajal 1953. aastal 0,24%, 1961. aastal Enderby (11) andmetel 0,055%. Suremus kontrollitud hüpotensiooni ajal alates 1980. aastast oli vahemikus 0,02–0,04%. Praegu ei erine suremuse määr üldnarkoosis üldiselt (0,01–0,007%).

5.2. Esinemissagedus

Mittefataalsete tüsistuste hulka kuuluvad:

Peapööritus
Ebamäärane visuaalne taju ja ajutine pimedus
Aeglane ärkamine
Aju tromboos ja südameatakk
Ajukahjustus
Anuuria ja Oliguuria
Operatsioonijärgne veritsus operatsiooni kohas
JÄRELEVALVE

Jälgimist tuleks optimeerida vastavalt operatsiooni tüübile ja kestusele ning vererõhu alandamise määrale.

6.1. Vererõhk

Kontrollitud hüpotensiooniga patsientidel on väga oluline vererõhu täpne mõõtmine, mille jaoks on vajalik intraarteriaalne kateeter (12). Mis tahes süstoolse vererõhu langus

Balakireva T.V., Mirzaev F.B..

Kontrollitud hüpotensiooni kasutamine operatsiooni kõige traumaatilisemal ajal - tsüstostatektoomia koos ureterosigmoanastomoosiga vastavalt Mainz-Pauch P-le põievähi jaoks, et vähendada intraoperatiivse verekaotuse mahtu ning vähendada infusiooni ja vereülekande keskkonda.

Kontrollitud hüpotensiooni kasutamine operatsiooni kõige traumaatilisemal ajal - tsüstostatektoomia koos ureterosigmoanastomoosiga vastavalt Mainz-Pauch P-le põievähi jaoks, et vähendada intraoperatiivse verekaotuse mahtu ning vähendada infusiooni ja vereülekande keskkonda.

Kontrollitud hüpotensiooni kasutamine operatsiooni kõige traumaatilisemal ajal - tsüstostatektoomia koos ureterosigmoanastomoosiga vastavalt Mainz-Pauch P-le põievähi jaoks, et vähendada intraoperatiivse verekaotuse mahtu ning vähendada infusiooni ja vereülekande keskkonda.

Pahaloomuliste kasvajate esinemissageduse struktuuris on uroloogiline lokaliseerimine 7,7%. Neist enam kui 68% on kuseelundite vähk. Kusepõievähk on onkoloogilises praktikas teine ​​levinum kasvaja. Selle sagedus ulatub 5-8% -ni kõigist pahaloomulistest haigustest. Meestel esinevad põie kasvajad 3-4 korda sagedamini kui naistel. Euroopa Liidus oli põievähi esinemissagedus 2000. aastal 23 ja suremus 10 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas, 70% üle 65-aastastest patsientidest. 2003. aastal tuvastati Euroopa Liidus 101 000 uut haigusjuhtu ja 37 000 patsienti suri põievähki.

Radikaalsed operatsioonid onkouroloogiliste haiguste korral on väga pikad ja traumeerivad, millega kaasneb märkimisväärne verekaotus intraoperatiivsel perioodil 800–2000 ml või rohkem. Samal ajal põhjustab vereülekandekeskkonna vereülekanne sageli mitmeid vereülekandejärgseid tüsistusi, nii viivitamatuid (äge hemolüüs, allergilised reaktsioonid, mittekardiogeenne kopsuturse, bakteriaalne šokk) kui ka kaugeid (hemolüüs, vereülekandejärgne purpur, organite hemosideroos, vektorite kaudu levivad infektsioonid)..

Juhendatud hüpotensiooni võtsid kasutusele 1948. aastal Griffits ja Gillie. Rõhu vähendamine saavutati ganglionide blokaatorite kasutuselevõtuga, millest esimesed olid heksoonium ja pentamiin. Seejärel võeti praktikas kasutusele sellised ravimid nagu arfonad, hügronium, naatriumnitroprusiid, klonidiin, nitraadid. Kontrollitud hüpotensiooni vajadus, rõhu alandamise optimaalne tase ja selle kestus, selle saavutamiseks vajalikud farmakoloogilised ained, on endiselt vaieldavad küsimused. Vaatamata kirjanduses kirjeldatud komplikatsioonide tekke riskile, nagu südameseiskus, tromboos, neerufunktsiooni kahjustus ja muud, on nende esinemissagedus äärmiselt väike. Kunstliku hüpotensioonitehnika ratsionaalsel kasutamisel on mitmeid olulisi positiivseid aspekte, millest üks on intraoperatiivse verekaotuse ja veretoodete vajaduse vähendamine. Üldanesteesia ja pikendatud epiduraalse blokaadi kombinatsioon hõlbustab kontrollitud hüpotensiooni ja vähendab vajadust üldnarkoosi järele, mis on oluline raske samaaegse patoloogiaga eakatel patsientidel.

Selle uuringu eesmärk oli kasutada kontrollitud hüpotensiooni operatsiooni kõige traumaatilisemal ajal - Mainz-Pauch P-i järgi kusepõievähi korral teostatud ureterosigmoanastomoosiga tsüstostatektoomiat ureterosigmoanastomoosiga, et vähendada operatsioonivõimelise verekaotuse mahtu ning vähendada süstitud infusiooni ja vereülekande keskkonda.

Analüüsiti 40 anestesioloogilist kirjet patsientide kohta, kellele tehti Mainz-Pauch P. järgi ureterosigmoanastomoosiga tsüstrostatektoomia. Patsientide keskmine vanus oli 63 + 5 aastat. Operatsiooni kestus oli 3–5 tundi, kasutati kombineeritud anesteesiat. Piirkondliku anesteesia anesteetikumina kasutati lidokaiini 5 mg morfiini lisamisega, mis vähendas tunduvalt lokaalanesteetikumi annust. Tsüstoprostatektoomia ajal kasutati intraoperatiivse verekaotuse vähendamiseks kontrollitud hüpotensiooni. Sel eesmärgil süvendati anesteesiat, suurendades Sevorani pakkumist 1,5-lt 2,5-le mahuprotsendile. Keskmine kunstliku hüpotensiooni kestus operatsiooni ajal oli 30 minutit. Hemostaatiliste häirete korrigeerimiseks manustati intravenoosselt intravenoosselt ethamülaati 15 + 3,1 mg / kg, tranexama 15 + 2,2 mg / kg, askobiinhape 15 + 1,5 mg / kg. Hemodünaamilisi parameetreid jälgiti kaudse jälgimise abil ning sissehingatavaid ja väljahingatud gaase kontrolliti Chirana-venar ventilaatori gaasianalüsaatori abil. Intra- ja operatsioonijärgsel perioodil jälgiti vere punaliblede arvu.

Uuringu ajal jagati patsiendid kahte rühma. Esimesse rühma määrati intraoperatiivse kontrollitud hüpotensiooniga patsiendid ja teise rühma kontrollitud hüpotensioon. Teises patsientide rühmas näitas Sevoran anesteesia süvenemisega hemodünaamika langust 30–40% algväärtustest ilma südame löögisageduse suurenemiseta. Pärast tsüstoprostatektoomiat ja verejooksu kirurgilist peatamist vähendasid nad Sevorani kontsentratsiooni, suurendasid infusioonikiirust ja infusioonivahendi mahtu. Selle taustal täheldati hemodünaamika järkjärgulist taastamist algväärtusteni 20-40 minuti jooksul. Esimeses rühmas täheldati verekaotuse kõrguses hemodünaamika langust, südame löögisageduse suurenemist rohkem kui 40%. Vereringe parameetrite taastamine saavutati infusiooni kiiruse ja mahu suurendamise teel ning see võttis kauem aega kui esimeses rühmas (tabel 1). Ühelgi juhul ei olnud vaja sümpatomimeetilist tuge..

Uuringu ajal jagati patsiendid kahte rühma. Esimesse rühma määrati intraoperatiivse kontrollitud hüpotensiooniga patsiendid ja teise rühma kontrollitud hüpotensioon. Teises patsientide rühmas näitas Sevoran anesteesia süvenemisega hemodünaamika langust 30–40% algväärtustest ilma südame löögisageduse suurenemiseta. Pärast tsüstoprostatektoomiat ja verejooksu kirurgilist peatamist vähendasid nad Sevorani kontsentratsiooni, suurendasid infusioonikiirust ja infusioonivahendi mahtu. Selle taustal täheldati hemodünaamika järkjärgulist taastamist algväärtusteni 20-40 minuti jooksul. Esimeses rühmas täheldati verekaotuse kõrguses hemodünaamika langust, südame löögisageduse suurenemist rohkem kui 40%. Vereringe parameetrite taastamine saavutati infusiooni kiiruse ja mahu suurendamise teel ning see võttis kauem aega kui esimeses rühmas (tabel 1). Ühelgi juhul ei olnud vaja sümpatomimeetilist tuge..

Uuringust selgus, et esimeses rühmas oli erütromassi infusioon vajalik 16 patsiendil, verekaotus oli üle 20 ml / kg. Ja teise rühma patsientidel oli verekaotus 14 + 3 ml / kg. Erütromass kanti üle 20 patsiendil 20-st. Infusioonravi koostis oli nii intra- kui ka operatsioonijärgsel perioodil mõlemas rühmas sama, kuid esimese grupi infusioonimaht oli kaks korda suurem (tabel 2).

Pärast tsüstoprostatektoomiat läbis patsient punase vere uuringu ja otsustati hemo- ja plasmotransfusiooni vajadus. Operatsioonijärgsel perioodil vereülekande saanud patsientidel olid punaste vereliblede arv: punased verelibled - alla 2,5 * 10 12 / l; hemoglobiin - alla 80 g / l. Patsientidel, kelle vereülekannet ei ole läbi viidud, on järgmised näitajad: erütrotsüüdid - 2,8-2,9 * 10 12 / l; hemoglobiin - 94 +/- 8 g / l. (tabel 3)

1. Pikaajaliste ulatuslike operatsioonide korral on valitud meetod kombineeritud anesteesia koos sevoran + epiduraalanesteesiaga, eriti raske samaaegse patoloogiaga patsientidel.

2. Operatsiooni kõige traumaatilisemal ajal on soovitatav kasutada kontrollitud hüpotensiooni meetodit, süvendades Sevoraniga anesteesiat koos kohaliku anesteetikumi lisamisega.

3. Sellest tulenev vereringe hüpodünaamia vähendab Sevorani ja lidokaiini koosmõjust märkimisväärselt intraoperatiivse verekaotuse hulka ja võimaldab teil teha ilma veretoodete ülekandmata.

4. Kontrollitud hüpotensiooni kestus anesteesia ajal võib olla 20 kuni 50 minutit, ilma et see põhjustaks kahjulikke tüsistusi..

5. Hemodünaamiliste parameetrite kiiret paranemist soodustab sevoraani anesteesia hea kontrollitavus..

1. J. Edward Morgan Jr, Magid S. Michael, kliiniline anestesioloogia, 2. köide.
2. Yu.S. Polushin "Anestesioloogia ja intensiivravi juhend" - Peterburi 2004.
3. James P. Rafmell, Joseph M. Neal, Christopher M. Viscoumy “Regionaalne anesteesia” - M.: “MED-press-infor” 2007.
4. Kogan M. I., Laurent O. B., Petrov S. B. "Eesnäärmevähi radikaalne operatsioon." - M.: GEOTAR-Media, 2006. - 352 s.

Hemodünaamilised näitajad. Tabel 1.

Kunstlik hüpotensioon on pikk ja tõhus meetod vere säästmiseks operatsioonide ajal. Veresoonte toonuse farmakoloogilise blokaadi kombinatsioon patsiendi positsiooniga operatsioonilaual, kus kirurgiline väli on kõrgeim (posturaalne isheemia), võimaldab märkimisväärselt vähendada verekaotust..

Kunstliku hüpotensiooni saavutamiseks on ganglionide blokaatoreid edukalt kasutatud juba aastaid..

Viimasel ajal on sel eesmärgil kasutatud nitroravimeid, eriti naatriumnitroprusiidi ja nitroglütseriini..

Vastavalt nende farmakoloogilistele omadustele kuuluvad ganglioniblokaatorid H-antikolinergikumidesse, mis blokeerivad impulsside juhtivust peamiselt autonoomsetes ganglionides, nii sümpaatiliselt kui ka parasümpaatiliselt. Ganglioni blokaatoritel on ka neerupealiste medulla ja sünokarotiidsete kemoretseptorite pärssiv toime, mis väljendub katehhoolamiinide sekretsiooni vähenemises ja reflekspressorireaktsioonide nõrgenemises.

Seega hõlmab ganglionide blokaadi depressiivse toime mehhanism vereringele kahte peamist komponenti: vasokonstriktorite impulsi ülekande pärssimine veresoonte keskusest ja katehhoolamiinide sekretsiooni vähenemine.

Impulsside ülekande pärssimine autonoomse närvisüsteemi ganglionides, katehhoolamiinide sekretsiooni vähenemine, samuti mõnede ganglionide blokaatorite otsene toime veresoonte seinale, vähendab arterite, arterioolide ja veenide toonust. Selle tulemusel langeb kogu perifeerse veresoonte takistus, parempoolse vatsakese ja kopsuarteri rõhk väheneb, suureneb veresoonte voodi läbilaskevõime, mis ringleva vere muutumatu mahu korral põhjustab arteriaalset hüpotensiooni. Sellest tuleneva vere venoosse tagasijõudmise vähenemisega südamesse kaasneb ühel või teisel määral vereringe minutimahu vähenemine. Venoosse naasmise vähenemine loob südame tööks optimaalsemad tingimused, kuna eel- ja järelkoormus vähenevad.

Koos impulsside juhtivuse blokeerimisega sümpaatiliste ganglionide kaudu, mille tulemuseks on perifeerne vasodilatatsioon ja vererõhu langus, viib impulsside voolu vähenemine mööda parasümpaatilisi kiude ka õpilaste laienemiseni valguse reageerimisega, suurenenud pulsiga, bronhide laienemisega, mao motoorse ja sekretoorse aktiivsuse pärssimisega. sooled.

Õige kunstliku hüpotensiooni meetodi korral, mis hoiab minimaalse vereringe mahu õigel tasemel, ei kannata hapniku kohaletoimetamine kudedesse, hoolimata madalast vererõhu arvust. Tänaseks kogutud kogemused näitavad, et normotoonika korral on kunstliku hüpotensiooni alumine ohutu piir 65–80 mm Hg. Art. Kõrge vererõhuga patsientide puhul tuleks selle languse ohutut piiri pidada 40–45% -ni nende tavapärasest tasemest.

Gänglioni blokaatorite korduval süstimisel võib tekkida tahhüfülaksia, kui keha reageerib vererõhu langusega järgmisele ravimi süstimisele.

Ganglioblokaatorid vastavalt toime kestusele ühekordse manustamise korral jagunevad lühitoimelisteks ravimiteks (15-20 minutit), toime keskmiseks kestuseks (umbes 2 tundi) ja pikaajaliseks (8–24 tundi). Anestesioloogias ja elustamispraktikas kasutatakse lühitoimelisi ravimeid (arfonad, imekhin) ja keskmise toimega ravimeid (pentamiin, bensohexonium).

Arfonad - iseloomustab tugev, kiiresti arenev, kuid lühiajaline efekt. Erinevalt teistest ganglionide blokaatoritest põhjustab arfonaadi hüpotensiivset toimet mitte ainult autonoomsete ganglionide blokeerimine ja neerupealiste kromafiini koe pärssimine, vaid ka otsene müotroopne vasodilataatoriefekt. Arfonaadi muud iseloomulikud tunnused on mõõdukas histaminogeenne toime ja tahhüfülaksia peaaegu täielik puudumine. Ravimit kasutatakse 0,1% lahuse pideva tilguti infusioonina. Toime toimub 3–5 minuti jooksul pärast intravenoosse manustamise algust ja peatub 10–25 minutit pärast selle lõppemist.

Imechin erineb arfonaadist väiksema toksilisuse ja lühema toime poolest. Hüpotensiooni saavutamiseks kasutatakse 0,01% lahust. Pärast ravimi kasutamise lõpetamist hakkab vererõhk tõusma 4-15 minuti pärast.

Pentamiini kasutatakse annuses 40–60 mg, ebapiisava toime korral suurendatakse annust 180 mg-ni. Ravimi algannus on tavaliselt 50 mg. Enamikul patsientidest ilmneb 5-15 minuti pärast maksimaalne vererõhu langus. Pentamiini algannuse kestus on umbes sama ja on 40–60 minutit. Hüpotensiooni saavutatud taset saab korduvate annustega pikendada..

Säilitusannuse väärtus valitakse vastavalt reaktsioonile eelmisele annusele.

Bensoheksooniumi kasutatakse kunstlikuks hüpotensiooniks 25-37 mg intravenoosse manustamisega. Vajadusel korratakse manustamist poole annusena.

Naatriumnitroprusiid on võimas ultraheli-veresoonte laiendaja, millel on otsene mõju nii arteriaalsete (arterioolide ja väikeste arterite) kui ka venoossete (veenid, väikesed veenid) veresoonte silelihastele ja võimaldab teil kunstlikult alandada vererõhku vajalikule tasemele. Naatriumnitroprusiidi antihüpertensiivne toime on põhjustatud ravimi nitrorühma otsesest toimest veresoonte silelihaskiudude sulfhüdrüülrühmadele, mis määrab nende lõõgastumise. Ravimit kasutatakse südameoperatsioonil hüpertensioonikriiside ja vasaku vatsakese ägeda puudulikkuse leevendamiseks. Naatriumnitroprusiidiga juhendatud hüpotensioon on leidnud kasutamist veresoonte neurokirurgias arteriaalsete ja arteriovenoossete aneurüsmide, aga ka rikkalikult tarnitud meningioomide eemaldamisel.

Nitroglütseriin, nagu ka naatriumnitroprusiid, ei kuulu ganglionide blokaatoritesse, kuid seda kasutatakse kunstliku hüpotensiooni saavutamiseks, eriti müokardi isheemia tunnustega inimestel. Müotroopse toime mehhanismi kohaselt sarnaneb ravim naatriumnitroprusiidiga. Nitroglütseriini kasutamisel on võimalik tahhüfülaksia tekkimine, mida iseloomustab toime kiire vähenemine korduval kasutamisel. Ohutu kontrollitud hüpotensiooni tagamiseks tuleks saavutada vererõhu järkjärguline alandamine, alustades nitroglütseriini infusiooni intravenoosse manustamisega 0,01% 0,5 μg / (kg • min), suurendamata seejuures 5–7 minutiks ravimi manustamise kiirust vererõhu kontrollimisel.. Vajadusel võib nitroglütseriini infusioonikiirust suurendada 200 mcg / min..

Kunstlik hüpotensioon viiakse tavaliselt läbi üldnarkoosi tingimustes. Pärast anesteesia esilekutsumist ja stabiliseerimist antakse patsiendile positsioon, milles kirurgilise välja piirkond hõlmaks võimalikku kõrgendatud positsiooni, see tähendab, et nad saavutavad "posturaalse isheemia". Lühitoimeliste gangliolüütikumide kasutamisel infundeeritakse ravimilahus, jälgides pidevalt vererõhu taset. Soovitud hüpotensioonini jõudmisel vähendatakse ravimi manustamise kiirust nii, et soovitud hüpotensioon püsiks vajaliku aja jooksul. 15-20 minutit enne hüpotensiooni eeldatavat lõppu peatatakse ganglioniblokaatori infusioon. Keskmise kestusega ganglioniblokaatoreid manustatakse fraktsionaalse meetodiga sobivates annustes. Ganglionide blokaadi tunnusteks on laienenud pupillid, naha punetus ja naha soojenemine..

Operatsiooni põhietapi lõpus on vaja veenduda, kui vererõhk on normaliseeritud ja kirurgiline piirkond on langetatud, nii et mitte ühestki ligeerimata anumast ei tekiks verejooksu..

Tõsise hüpotensiooni korral tuleb ganglionide blokaatori kasutuselevõtt lõpetada, infusiooni mahtu ja kiirust suurendada, vajadusel kasutada vasopressoreid (efedriinvesinikkloriid, mesatoon, norepinefriin).

Kunstlikku hüpotensiooni ei tohiks kasutada hüpovoleemiliste seisundite, raske ateroskleroosi, raske aneemia, südame-, maksa-, neeru- ja kortikoadrenaalse puudulikkuse korral, samuti rasedatel, kuna see võib põhjustada loote mekooniumi obstruktsiooni.

Metoodika: 2–3 minutiga enne operatsiooni manustatakse patsiendile intravenoosselt 1 ml 5% pentamiini lahust, operatsioonilaua jalaosa langetatakse 10–15 ° ja mõõdetakse vererõhku.

Kui see pole soovitud tasemele langenud, manustatakse pentamiini korduvalt, et vähendada rõhku 80–90 mm Hg-ni. Art. Nagu I. N. Mukovozov märgib, on see tase kõige optimaalsem, kuna see annab vajaliku efekti ega anna samal ajal komplikatsioone. Tema sõnul on vajaliku hüpotensiivse efekti saavutamiseks (see tähendab vererõhu alandamine 80–90 mm Hg), pentamiini koguannus 75–150 mg (1,5–3 ml 5% lahust); annus sõltub individuaalsest tundlikkusest, operatsiooni kestusest ja patsiendi asendist operatsioonilaual. Keskmiselt manustatakse 100-125 mg ravimit.

Vererõhu alandamine algab tavaliselt 2–3 minuti pärast. pärast pentamiini kasutuselevõttu ja saavutab maksimumi 4–5 minuti pärast. Sel juhul on laienenud õpilased, reageerimise puudumine valgusele.

Südame löögisagedus on erinev, see suureneb noortel, püsib muutumatuna või väheneb isegi eakatel ja hüpertensiooniga patsientidel. Verevoolu kiirus langeb.

Tuleb märkida, et ganglionide blokaadi läbiviimisel on vajalik patsiendi vere piisav küllastumine hapnikuga. Seetõttu tuleks ganglionide blokaadi tingimustes kasutada lihaslõõgasteid ja kontrollitud hingamist. Gänglioni blokeerivate ainete kasutamise tulemusel on verekaotus vähenenud keskmiselt 20-50%.

Need andmed langevad kokku teiste autorite andmetega, kes saavutasid ganglioni blokeerivate ainete abil verekaotuse vähenemise 30–60%. Kontrollitud hüpotensiooni kasutamine kirurgilistes protseduurides, millega kaasneb oluline verekaotus, ei välista vereülekannet, pigem on vereülekanne sellistel juhtudel äärmiselt vajalik.

Vererõhu langusega operatsiooni ajal alla 80 mm RT. Art. on vaja viivitamatult teha vereülekanne ja süstida veeni vasopressoorseid aineid (1 mg norepinefriini või 10 mg mesatooni 250 ml 5% glükoosilahuse kohta). I. N. Mukovozov kinnitab, et ganglionide blokaadi tingimustes taluvad patsiendid operatsiooni traumaatilisi etappe hästi.

Neis vererõhk taastatakse tavaliselt esialgsete näitajate järgi operatsiooni lõpus või vahetult pärast operatsiooni lõppu. Ortostaatilise kokkuvarisemise võimaliku arengu ennetamiseks pärast operatsiooni peaksid patsiendid olema 24 tunni jooksul. olema rangelt horisontaalses asendis.

Ganglioni blokeerivate ravimite kasutamise vastunäidustused on: aju ja koronaarveresoonte väljendunud muutused, aneemia, difuusne maksakahjustus, neerupuudulikkus, hüpertensioon, hüpotensioon, samuti üle 60-aastaste patsientide vanus. Väikestel lastel ei saa hüpotensiooni kasutada. Kunstlikku hüpotensiooni peaks tegema ainult kogenud anestesioloog ja juhul, kui on olemas vereülekande võimalus..

"Kirurgilise hambaravi alused",
Yu.I. Bernadsky

Kunstliku kontrollitud hüpotensiooni (hüpotensiooni) meetod seisneb vererõhu tahtlikus alandamises ravimite abil.

Kunstliku hüpotensiooni meetodi väljatöötamise põhjustas algselt soov vähendada verekaotuse hulka operatsiooni ajal. Selle eelduseks olid eksperimentaalsed ja kliinilised vaatlused, kui vererõhu langusega haavade veritsus väheneb.

Kunstlikku hüpotensiooni viisid Griffiths ja Gillies esmakordselt läbi 1948. aastal subduraalse anesteesia abil..

Seejärel tagati piisavalt pikka aega ganglioniblokaatorite abil kunstlik hüpotensioon. Praegu saab kunstlikku hüpotensiooni läbi viia erinevate farmakoloogiliste rühmade ravimitega. Kontrollitud hüpotensiooniks kasutatavate ravimite peamised nõuded on võime kiiresti tõhusalt alandada vererõhku, ravimite lühike kestus hüpotensiooni kontrolli all hoidmiseks.

Kontrollitud hüpotensiooni näidustus on märkimisväärse verekaotuse oht suurte ja traumaatiliste operatsioonide ajal. Selliste operatsioonide hulka kuuluvad: ajukasvajate eemaldamine, puusa täielik asendamine, kaelakoe radikaalne ekstsisioon, põie radikaalne eemaldamine, ENT-organite, näo operatsioon, plastiline kirurgia. Lisaks kasutatakse kontrollitud hüpotensiooni, et vähendada aju aneurüsmide rebenemise riski koos arteriovenoossete väärarengutega, vähendada kirurgilise välja verejooksu ja parandada kirurgide töötingimusi.

Kunstlik hüpotensioon on vastunäidustatud südame-veresoonkonna süsteemi ebastabiilsuse, hüpovoleemia, aneemia, suurenenud tromboosile kalduvuse, olemasoleva tserebrovaskulaarse puudulikkuse, ravimata hüpertensiooni, raske maksa-, neeru-, kopsupatoloogia, suhkruhaiguse, glaukoomi, raseduse korral. Kunstlikku hüpotensiooni ei tohiks kasutada liiga noorte ja eakate patsientide puhul..

Juhendatud hüpotensiooni saab saavutada vererõhu reguleerimise mitmesuguste viiside mõjutamise teel:

1. Mõju ajutüve baroretseptoritele - nende tundlikkuse vähenemine põhjustab vererõhu langust inhaleeritavate anesteetikumide (nt Isofluran, Fluorotan) kasutamisel.

2. Mõju kesknärvisüsteemi vasomotoorsele keskusele, vähendades samal ajal veresoonte toonust ja vererõhu langust. Peaaegu kõik üldnarkoosis kasutatavad anesteetikumid mõjutavad veresoonte keskuse aktiivsust.

3. Preganglioniliste vasomotoorsete kiudude blokeerimine spinaalse ja epiduraalse anesteesia ajal.

4. Sümpaatilise ganglionide blokeerimine ganglionide blokaatorite kasutamisega.

5. α- ja β-adrenergilisi retseptoreid blokeerivate ravimite kasutamine.

6. Otsese veresooni laiendava toimega ravimite (nitroglütseriin, naatriumnitroprusiid, hüdalasiin) kasutamine.

185.244.173.14 © studopedia.ru Ta ei ole postitatud materjalide autor. Kuid annab võimaluse tasuta kasutamiseks. Kas on rikutud autoriõigusi? Kirjuta meile | Tagasiside.

Keela reklaamiplokk!
ja värskendage lehte (F5)
väga vajalik

Kunstlik hüpotensioon (näidustused, pealekandmistehnika);

Kunstlik hüpotensioon on vereringele avalduva farmakoloogilise toime meetod, millega kaasneb vererõhu langus. Kunstlik hüpotensioon saavutatakse ganglioneid blokeerivate ravimite sisseviimisega. Lühiajalise toimega ravimite eelis. Neid manustatakse intravenoosselt, kuid luues kontrollitud hüpotensiooni.

Gänglioni blokeerivate ainete kasutuselevõtuga tekib vasoplegia, väheneb OPSS, toimub verevoolu ümberjaotumine, vere venoosne naasmine südamesse ja südame väljund (MOS) väheneb. Vereringe detsentraliseerimise tõttu paraneb mikrotsirkulatsioon ning verevoolu ümberjaotumine siseorganitest jäsemetele ja pindmistesse kudedesse vähendab väikese ringi hüpertensiooni, millel on oluline roll kopsuturse ravis. Võimalus tekitada "posturaalne isheemia", s.o. Südame kohal asuvate kehaosade suhtelist veritsust kasutatakse kirurgilises praktikas „kuiva” kirurgilise välja loomiseks.

1) südame, suurte veresoonte, parenhüümsete organite operatsioonid rikkalikult vaskulariseeritud piirkondades, kui hüpotensiooni veritsev toime võib ära hoida massilise verekaotuse ja loob tehnilised tingimused operatsiooni teatud etappide läbiviimiseks;

2) mitmesuguste etioloogiatega kõrge vererõhuga (hüpertensioon, eklampsia, aordi koarktatsioon jne) patsientidel kirurgilised sekkumised, sealhulgas erakorralise näidustuse kohaselt tehtavad kirurgilised sekkumised;

3) kopsuvereringe mahalaadimine pulmonaalse hüpertensiooni ja hüpervoleemiaga patsientidel (kopsuturse, südame mitraalhaigus);

4) kriitilised seisundid, millega kaasneb häiritud mikrotsirkulatsioon, hüpokseemia, kui on soovitatav kasutada ganglionide blokeerivate ravimite omadusi, et vähendada ainevahetusprotsesside intensiivsust ja keha hapniku tarbimist;

5) hüpertensioonikriiside leevendamine, eklampsiaga hüpertensioonisündroom ja muud seisundid.

Metoodika. Vedelike intravenoosseks manustamiseks mõeldud süsteem peaks koosnema 2 ampullist. Üks neist sisaldab 0,01% arfonaadi lahust 5% glükoosilahuses või naatriumkloriidi isotoonilist lahust, teine ​​sisaldab hemadünaamilise toimega plasmaasendajat, näiteks polüglütsiin.

Arfonaadi kasutuselevõtt algab 5-10 minutit enne operatsiooni kavandatud etappi, mis nõuab vererõhu langust.Ravimi manustamise esialgne kiirus on vahemikus 40 kuni 70 tilka minutis ja see sõltub patsiendi individuaalsest reageeringust. Vererõhu langus toimub juba 2-3 minutit pärast arfonaadi kasutuselevõttu. Kavandatud vererõhutaseme saavutamisel vähendatakse tilkade sagedust 30–40-ni minutis ja kohandatakse vastavalt vererõhu tasemele ja muudele kliinilistele nähtudele (pulss, laienenud pupill, naha värvus ja kuivus, kehatemperatuur, CVD veregaasi koostis, EKG, EEG, verejooks) haava piirkonnas, uriini väljund jne). Pulssi ja vererõhku jälgitakse iga 2-3 minuti tagant, näitajad registreeritakse anestesioloogiakaardil.

Püüded opereerida madala vererõhuga patsientidel on olnud teada juba pikka aega. Iidsetes traktaatides on kirjeldatud, et hüpotensiooniga patsiendid taluvad tõenäolisemalt operatsiooni. Kui varem kasutasid nad verejooksu, siis tänapäeval on autonoomse närvisüsteemi ganglione blokeeriv hulk ravimeid: pentamiin, bensoheksoonium, arfonad, naatriumnitroprusiid.

Nende sissetoomine põhjustab hüpotensiooni, mis on eriti oluline neurokirurgiliste ja veresoonte operatsioonide puhul. Neid ravimeid saab kasutada muudel operatsioonidel, kui esineb arteriaalne hüpertensioon. Kontrollitud hüpotensiooni vastunäidustused on äge koronaarne puudulikkus, verekaotus, glaukoom, insult.

Allikad

1. 
   Chizh V. F. N. Gogoli haigus; Vabariik - Moskva, 2001. - 512 s.
2. 
   Glezer G. A., Glezer M. G. Arteriaalne hüpertensioon; Meditsiin - Moskva, 1986. - 364 c.
3. 
   Kassirsky, I. A. Reumatismi loengud: monograafia. / I.A. Kassa. - M.: Riiklik meditsiinilise kirjanduse kirjastus, 2015. - 190 c.

Tere päevast! Minu nimi on Ekaterina. Olen töötanud meditsiinikeskuses üle 6 aasta. Oma professionaaliks pidades tahan õpetada kõiki saidi külastajaid lahendama mitmesuguseid küsimusi. Kõik saidi materjalid kogutakse ja töödeldakse hoolikalt, et edastada juurdepääsetaval kujul kogu vajalik teave. Enne saidil kirjeldatud funktsioonide rakendamist on alati kohustuslik konsulteerida spetsialistidega..