Antikoagulantide loetelu, toimemehhanism ja vastunäidustused ning kõrvaltoimed

Ja ntoagulandid on ravimite hüübimist mõjutavate ravimite rühm: see väheneb järsult, koe reoloogilised omadused muutuvad, see muutub vedelaks ja läbib veresooni hõlpsamini, kuid kontrollimatu protsessi riskid on tõsiselt suurenenud. Peamiselt verejooks.

Seda tüüpi ravimid on palju võimsamad kui trombotsüütidevastased ained, mis nad välja näevad. Selliste ravimite võtmine ilma ravispetsialisti määramata on rangelt keelatud. Vajalik dünaamiline jälgimine, pidev jälgimine.

Vaatamata kogu ohule on alternatiivse tõhususe tõttu enamikul juhtudel seda tüüpi ravimite kasutamine vajalik. Millistes olukordades ja mida peate teadma?

Klassifikatsioon ja toimemehhanism

Jaotust teostavad toime iseloom, farmakoloogiline aktiivsus ja viisid, kuidas ravim mõjutab patsiendi keha.

Antikoagulantide klassifikatsioon on üsna napp, neid on kahte peamist tüüpi: otsene ja kaudne toime. Kuid need katavad enam kui terapeutilised vajadused kõigil kliinilistel juhtudel..

Otsene

Normaalsetes tingimustes põhineb hüübimine (vere hüübimise protsess) konkreetsete ainete rühmal. Need pakuvad vormitud rakkude liitmist, haava või laevaosa kiiret sulgemist, mis hävitatakse mehaanilise või muu teguri mõjul.

Seda tüüpi peamine ühend on trombiin. Otsene toimega farmatseutilised antikoagulandid mõjutavad selle aktiivsust, komponendi kontsentratsioon jääb samaks.

Trombiini toodetakse ja tuvastatakse endiselt vereanalüüsi käigus. Kuid see muutub passiivseks, mis on otseste antikoagulantide töö aluseks.

Seda tüüpi ravimeid peetakse kiireloomulise ravi kullastandardiks. Kuid agressiivse farmakoloogilise toime tõttu on selle alarühma kasutamine terapeutilise ravikuuri pika kestuse osas tugevalt soovitatav..

Ravimid metaboliseeruvad, töödeldakse ja erituvad kiiresti. Kasulik toime ei kesta kaua, kõrvaltoimed on rasked, kuni massilise verejooksuni.

Seetõttu on hematoloogi kontrollimata selliseid ravimeid võimatu kasutada.

Kaudne

Sellel ravimite alarühmal on keeruline toimemehhanism tänu ravimit moodustavate aktiivsete komponentide võimetele.

Kasulik tulemus erineb põhimõtteliselt eelmise ravimite rühma omast.

Kaudsed antikoagulandid mõjutavad trombiini, neutraliseerides ühendi täielikult, hävitades selle. Lisaks mõjutavad need teisi hüübimisfaktoreid, mõjutades kaudselt vererakkude agregatsiooni kiirust.

Lisaks veeldavale toimele aitavad seda tüüpi ravimid kaasa müokardi kudede toitumise normaliseerimisele, lõdvestavad veresoonte lihaseid, eemaldavad ka orgaanilised soolad, taastavad kolesterooli kontsentratsiooni.

Kasutamise suhteliselt madala agressiivsuse tõttu saab neid ravimeid kasutada pikkadel kursustel.

Kõrvaltoimed on samuti rasked ja nende arengu riskid kontrollimatu kasutamise korral on suured. Selle alarühma iseseisvumine on vastuvõetamatu.

Selle kohta, millised ravimid on paremad, on võimatu ühemõtteliselt rääkida. Kõik sõltub konkreetsest kliinilisest juhtumist..

Otsese toimega antikoagulandid

Võimalike näidustuste hulgas:

• Mis tahes lokaliseerimise tromboos. Reeglina mõjutab protsess alajäsemete suuri anumaid. Iseloomulik tunnus on trombide moodustumine vormitud rakkudest ja fibriinivalgust, kattudes struktuuride valendikuga.

Normaalne vereringe muutub, muutub nõrgaks ja kudede toitumiseks ebapiisavaks. Antikoagulandid võivad aidata patoloogilise protsessi algfaasis. Siis ei saa te ilma trombolüütikuteta hakkama.

• Tela. Kopsuarteri kahjustus. Seda leidub spetsialistide praktikas sageli. Sellega kaasneb rõhu kiire tõus, probleemid südame töös. Kui veresoonte valendiku kattumine pole nii suur, on ikkagi võimalus taastumiseks. Antitrombootilise abiainena kasutatakse otsese toimega antikoagulante.

• Tromboflebiit. Tavaliselt on trombide moodustumine koos põletikulise protsessi samaaegse arenguga laevadest. Kaasnedes palju tõsisemast seisundist, toimub taastumine haiglas.

• Stenokardia. Südame struktuuride verevoolu akuutne rikkumine, kuid häire tase pole veel jõudnud kriitilisse punkti. Kuna lihaskoe ulatuslikku surma ei juhtu. Taastumise võimalused on endiselt olemas, tagajärgedeta.

• Müokardi infarkt ägedas faasis. Antikoagulantide kasutamine on võimalik patoloogilise protsessi mis tahes etapis. Suurim kasulik toime ilmneb siis, kui see on ette nähtud algfaasis. Pärast müokardiinfarkti järgneval rehabilitatsiooniperioodil on manustamine vajalik hüübimise tekke suurte riskide tõttu.

• DIC trombootiliste kahjustuste faasis.
• Neerude autoimmuunhaigused, samuti süsteemsed patoloogilised protsessid, näiteks erütematoosluupus. Rakendus on võimalik igas etapis..
• Mikrovereringe häired. Ennetavate meetmete osana. Antikoagulantide kasutamine on lubatud ainult lühikestel kursustel. Spetsialisti järelevalve all.
• Hemorroidid. Välisteks kasutamiseks mõeldud salvidena.

Uimastite loetelu

Kohalikuks kasutamiseks mõeldud hepariin on ravimite klassikaline vorm. Ravim on ette nähtud hematoomide jaoks, veenilaiendite algstaadiumis.

Toimeaine kontsentratsioon on minimaalne, seetõttu on kõrvaltoimete tõenäosus õige kasutamise korral ebaoluline.

Otsese toimega antikoagulantide loetelu: Hepariin, Lyoton, Venolife, Hepatrombin, Heparin salv. Osaliselt esineb troxevasini salvis.

Vahendid sisemiseks kasutamiseks. Neid kasutatakse süsteemsete haiguste raviks, kui on võimatu piirduda kohaliku kokkupuutega..

See hõlmab kahte ravimite alatüüpi:

• Esimesed on madala molekulmassiga hepariinid. Tootenimede loend: Clexane, Klivarin, Fragmin, Fraxiparin, Gemapaksan, Troparin. Need tagavad kiire toime ja on suhteliselt võimsad, mõjutavad lisaks trombiinile vähemal määral ka teisi hüübimisfaktoreid. Neid kasutatakse vastavalt näidustustele erakorraliste ravimitena või krooniliste haiguste raviks.
• Teine on keskmise molekulmassiga hepariinid. Üldnimi - küberniin.

Antikoagulantide loetelu on palju laiem, kuid peamised, mida farmaatsiatoodete turul pakutakse, põhinevad täpselt nimetatud ainel.

Vastunäidustused

Tüüpilised kasutamisest keeldumise põhjused:

• Mis tahes lokaliseerimise veritsus. Ärge läbige protsessi võimendamist, mis lõpuks saab patsiendile saatuslikuks.
• Tõestatud hüübimishäired. Erinevate haiguste korral, olgu see siis trombotsütopaatia, vormitud rakkude agregatsioonis osalevate spetsiaalsete ainete tootmise häired.

• Hemorraagiline insult. Kaasneb laeva ajus hävitamine. Otseste antikoagulantide paralleelse kasutamise korral tekib suur hematoom, mis surub kokku närvikoe. See on viis surma.

• Aneurüsmid. Arterite seina eend.

• Pahaloomuline hüpertensioon. Stabiilne kiire rõhu tõus kriitilisele tasemele.
• Seedetrakti patoloogia. Eriti haavandiline, võib potentsiaalselt põhjustada verejooksu.
• Hiljuti tehtud toimingud. Igasugune lokaliseerimine.
• Uimastite komponentide individuaalne talumatus. Allergilised reaktsioonid.

Loend pole täielik. Konkreetse nimetuse märkuses on vaja loetelu hinnata.

Kõrvalmõjud

• Verejooks.
• Hematoomide moodustumine.
• Düspeptilised sümptomid.
• Värvimuutus, kahvatus.
• Peavalu, nõrkus. Närvisüsteemi häired.
• Lööve. Allergilised reaktsioonid.

Kaudsed antikoagulandid

Näidustused:

• Müokardi infarkti ägenemised. Ägedate vereringehäirete korduvad episoodid südame kudedes. Neid leidub peamiselt eakatel patsientidel. Kasutage narkootikume hoolikalt.
• Krooniline südamepuudulikkus.

• Püsiv tromboos, eriti alajäsemete sügavad veenid koos muude vahendite ebaefektiivsusega.

• Kopsuarteri kahjustus. Spetsiaalsete ravimitega süsteemis, peamiselt trombolüütikumid. Neid tuleb siiski kombineerida väga ettevaatlikult, kuna surmava verejooksu risk on suur.

Lisaks ülaltoodud näidustustele saab eristada ülalkirjeldatud aluseid. Selle erinevusega, et kaudse toimega antikoagulante kasutatakse ägeda seisundi korral vähem, on nende eesmärk südame, veresoonte, hematoloogiliste häirete krooniliste haiguste korral.

Uimastite loetelu

Kaudsete antikoagulantide loend sisaldab kolme elementi:

• Varfariin. Ravim on saadaval suukaudseks manustamiseks mõeldud tablettide kujul ja enamikul juhtudel on see ette nähtud patsientidele. Muu hulgas peetakse seda kõige ohutumaks ja tõhusamaks. Oluliseks plussiks võib nimetada olulist sõltuvust annusest. Mida suurem on kontsentratsioon veres, seda tõsisem on positiivne mõju..

Sellisel juhul kaovad kiiresti pärast ravimi tühistamist negatiivsed nähtused, kõrvaltoimed. Warfarini mitmekülgsus ja paindlikkus muudavad selle hädavajalikuks enamiku patoloogiate ravis..

• Neodikumariin. Ägedatel juhtudel on see ette nähtud suhteliselt harva. Samal ajal nõuab ravimi kasutamine süstemaatilist manustamist, kuna positiivne toime ei teki kohe, vaid järk-järgult, kuna aktiivne komponent koguneb kehasse.
• Atsenokumarool. Seda kasutatakse tõhusa analoogina varasema nime talumatuse korral..

Kaudseid ravimeid kasutatakse rangelt vastavalt näidustustele, vaatamata positiivse mõju suurele ohutusele ja varieeruvusele.

Vastunäidustused

Kaudsete antikoagulantide kasutamisest keeldumise põhjused on umbes samad, mis otsese toimega ravimite puhul.

Täiendavate hulgas võib märkida rasedust ja raseduse katkemise ohtu. Samuti altid emakaverejooksule.

Üldiselt ei tohiks raseduse ja rinnaga toitmise ajal välja kirjutada vedeldamise ja reoloogiliste omaduste muutmise ravimeid. See on läbikukkumise universaalne alus..

Lastel esinevate häirete korrigeerimisel ei ole soovitatav kasutada ravimeid. Kuna antikoagulandid võivad aeglustada luukoe moodustumist, põhjustada hemorraagilisi probleeme.

Spetsiifilised vastunäidustused - maksa, neerude rasked düsfunktsionaalsed häired. Sellisel juhul kahjustavad ravimid olukorda ainult, raskendavad seda..

Kõrvalmõjud

Põhimõtteliselt esinevad samad kõrvaltoimed nagu otsese toimega antikoagulantide kasutamisel. Sageli moodustuvad hematoomid, areneb verejooks.

Patsiendid kogevad düspeptilisi protsesse (kõrvetised, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhukinnisus, vahelduvad väljaheite häired).

Sageli tuvastatakse allergilised reaktsioonid nahalööbe tüübi järgi. Harvemini esinevad muud raskemad rikkumisvormid: Quincke ödeem, anafülaktiline šokk.

Eriti ettevaatlik tuleb olla patsientide suhtes, kellel on keeruline ravimirühm. Polüvalentne allergiline reaktsioon.

Antikoagulantide määramine toimub rangelt vastavalt näidustustele, need ei ole need ravimid, mida saab meelevaldselt kasutada. Riskid on liiga suured, positiivset tegevust ei saa sel viisil saavutada. Tasub pöörduda hematoloogi poole.

Farmakoloogiline rühm - antikoagulandid

Alarühmade ettevalmistused on välistatud. Luba

Kirjeldus

Antikoagulandid pärsivad üldiselt fibriini ahelate ilmnemist; need takistavad trombi teket, aitavad kaasa juba tekkinud verehüüvete kasvu peatamisele, suurendavad verehüüvete mõju endogeensetele fibrinolüütilistele ensüümidele.

Antikoagulandid jagunevad 2 rühma: a) otsesed antikoagulandid - kiire toimega (naatriumhepariin, kaltsiumi nadropariin, naatriumenoksapariin jne), efektiivsed in vitro ja in vivo; b) kaudsed antakoagulandid (K-vitamiini antagonistid) - pikatoimelised (varfariin, fenindioon, atsenokumarool jne), toimivad ainult in vivo ja pärast varjatud perioodi.

Hepariini antikoagulantne toime on seotud otsese toimega vere hüübimissüsteemile, mis on tingitud paljude hemokoagulatsioonifaktoritega komplekside moodustumisest, ning see väljendub I, II ja III faasi hüübimise pärssimises. Hepariin ise aktiveeritakse ainult antitrombiini III juuresolekul.

Kaudsed antikoagulandid - oksükumariini derivaadid, indandioon, pärsivad konkureerivalt K-vitamiini reduktaasi, mis pärsib viimase aktivatsiooni kehas ja peatab K-vitamiinist sõltuvate plasma hemostaasifaktorite - II, VII, IX, X - sünteesi..

Antikoagulantide loetelu, toimemehhanism ja vastunäidustused ning kõrvaltoimed

Looduslik

Need võivad olla füsioloogilised ja patoloogilised. Füsioloogilised antikoagulandid esinevad tavaliselt plasmas. Patoloogiline ilmub veres mõne haigusega.

Füsioloogilised antikoagulandid jagunevad primaarseks ja sekundaarseks. Primaarseid sünteesib keha iseseisvalt ja on pidevalt veres. Sekundaarsed moodustuvad hüübimisfaktorite lõhustumisel fibriini moodustumisel ja selle lahustumisel.

Primaarsed looduslikud antikoagulandid

Tavaliselt jagatakse need rühmadesse:

1. Antitromboplastiinid.
2. Antitrombiin.
3. Fibriini isekoostumise inhibiitorid.

Primaarsete füsioloogiliste antikoagulantide taseme langusega veres on tromboosi oht.

Sellesse ainerühma kuuluvad:

• Hepariin. See on nuumrakkudes sünteesitud polüsahhariid. Märkimisväärsed kogused leitakse kopsudes ja maksas. Suurtes annustes häirib see vere hüübimisprotsessi kõigil etappidel, pärsib mitmeid trombotsüütide funktsioone.
• Antitrombiin III. See sünteesitakse maksas, viitab alfa-glükoproteiinidele. Vähendab trombiini ja mõne aktiveeritud hüübimisfaktori aktiivsust, kuid ei mõjuta inaktiivseid tegureid. Antitrombiin III annab 75% antikoagulandi aktiivsuse plasmas.
• Valk C. Seda sünteesivad maksa parenhüümi rakud ja see on veres inaktiivne. Trombiini aktiivsus väheneb.
• Valk S. Seda sünteesivad endoteelirakud ja maksa parenhüümid (hepatotsüüdid), sõltuvalt K-vitamiinist.
• Alfa-makroglobuliin.
• Antitromboplastiinid.
• Kontaktinhibiitor.
• Lipiidide inhibiitor.
• Komplemendi inhibiitor-I.

Sekundaarsed füsioloogilised antikoagulandid

Ja soovitame teil lugeda ka: Ravimid vere vedeldamiseks

Nagu juba mainitud, moodustuvad need vere hüübimise ja fibriinihüüvete lahustumise käigus teatud hüübimisfaktorite lagunemise ajal, mis lagunemise tõttu kaotavad oma hüübimisomadused ja omandavad antikoagulatsiooni. Need sisaldavad:

• Antitrombiin I.
• Antitrombiin IX.
• Metafaktorid XIa ja Va.
• Febrinopeptiidid.
• Auto-II antikoagulant.
• Antitromboplastiinid.
• PDF - produktid, mis moodustuvad fibriini lõhustamisel (lagunemisel) plasmiini toimel.

Patoloogilised antikoagulandid

Mõne haiguse korral võivad moodustuda ja verre koguneda spetsiifilised antikehad, mis häirivad vere hüübimist. Neid saab toota mis tahes hüübimisfaktorite vastu, kuid enamasti moodustuvad faktorite VIII ja IX inhibiitorid. Mõnede autoimmuunhaiguste korral ilmnevad veres patoloogilised valgud, millel on antitrombiini toime või mis pärsivad II, V, Xa hüübimisfaktorit..

Sellest artiklist saate rohkem lugeda patoloogilise luupuse antikoagulandi kohta..

Näidustused ja vastunäidustused

Antikoagulandid on ette nähtud tromboosi ohu korral ja kui:

• on tekkinud südamepuudulikkus;
• seal on kunstlikult implanteeritud südameventiilid;
• esineb kroonilise staadiumi aneurüsm;
• tuvastatud parietaalne tromboos südame piirkonnas;
• ulatuslik müokardiinfarkt.

Mõnel juhul on ravimid ette nähtud ennetamiseks ja raviks:

• jalgade tromboflebiit;
• veenilaiendid (veenilaiendid);
• trombemboolia, mis ilmneb pärast sünnitust;
• pärast operatsioone sunnitud lamamisasend.

Enne antikoagulantide võtmist peab patsient läbima mitu testi.

Narkootikumid on vastunäidustatud:

• aneurüsm (intratserebraalne);
• seedetrakti haigused (haavandid);
• hüpertensioon (portaal);
• trombotsütopeenia;

Antikoagulandravi on näidustatud järgmistel tingimustel:

• trombootiline ja emboolne insult;
• reumaatiline südamehaigus;
• tromboflebiit ja äge tromboos;
• aterosklerootiliste naastude olemasolu;
• veenilaiendid ja krooniline venoosne puudulikkus;
• aordi aneurüsm;
• südame-veresoonkonna haigus;
• Tela;
• DIC;
• kodade virvendus.

Oluline on märkida, et mitte kõigil pole lubatud antikoagulantide kasutamist. Sageli on ainete võtmine keelatud:

• veritsevate hemorroidide all kannatavad patsiendid;
• patsiendid, kellel on mao- ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavandit;
• neeru- või maksapuudulikkuse all kannatavad isikud;
• koos kavernoosse tuberkuloosiga;
• C- ja K-vitamiini puudusega patsiendid
• pankreatiidiga patsiendid;
• ägeda leukeemia all kannatavad isikud;
• alkoholismiga;
• Crohni tõbe põdevad patsiendid;
• koos hemorraagilise retinopaatiaga.

Oluline on pöörata tähelepanu asjaolule, et antikoagulante on keelatud kasutada menstruatsiooni ajal, lapse kandmise perioodil ja rinnaga toitmise ajal. Samuti on keelatud ainete võtmine pärast sünnitust ja eakatel inimestel.

Kaudseid antikoagulante määratakse verehüüvete ja trombemboolia ennetamiseks ja raviks järgmistes olukordades:

• pärast vaso- ja südameoperatsiooni;
• südameinfarkt;
• Tela;
• Kodade virvendus;
• vasaku vatsakese aneurüsm;
• jalgade pindmiste venoossete veresoonte tromboflebiit;
• tromboangiit obliterans ja endarteriit.

hemorraagiline diatees ja insult; muud patoloogilised protsessid, millega kaasneb verele iseloomulik vähenenud hüübivus; suurenenud veresoonte läbilaskvus; pahaloomulised kasvajad; mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand; neeru- ja maksasüsteemi rasked häired; perikardiit;

Antikoagulandpreparaadid

Kunstlikud antikoagulandid, millest suur arv on välja töötatud, on tänapäevases meditsiinis asendamatud ravimid.

Näidustused

Suukaudsete antikoagulantide võtmise näidustused on:

• müokardi infarkt;
• kopsuinfarkt;
• südamepuudulikkus;
• jalgade veenide tromboflebiit;
• veenide ja arterite tromboos;
• flebeurüsm;
• trombootilised ja emboolsed insuldid;
• emboolsed veresoonte kahjustused;
• krooniline aneurüsm;
• rütmihäired;
• kunstlikud südameventiilid;
• aju, südame, perifeersete arterite anumate ateroskleroosi ennetamine;
• südame mitraalsed defektid;
• trombemboolia pärast sünnitust;
• tromboosi ennetamine pärast operatsiooni.

Hepariin - otsese antikoagulantide klassi peamine esindaja

Antikoagulantide klassifikatsioon

Selle rühma ravimid jagunevad otsesteks ja kaudseteks sõltuvalt toime kiirusest ja toimemehhanismist, samuti toime kestusest. Otseselt mõjutavad vere hüübimisfaktorid otseselt ja pärsivad nende aktiivsust. Kaudne kaudne tegevus: need aeglustavad maksas tegurite sünteesi. Saadaval tablettidena, süstelahustes, salvi kujul.

Otsene

Selle rühma ravimid toimivad otseselt hüübimisfaktoritele, seetõttu nimetatakse neid kiiretoimelisteks ravimiteks. Need takistavad fibriinfilamentide moodustumist, takistavad verehüüvete teket ja peatavad olemasolevate kasvu. Need on jagatud mitmeks rühmaks:

• hepariinid;
• hirudiin;
• madala molekulmassiga hepariin;
• naatriumhüdrotsütraat;
• danaparoid, lepirudiin.

Hepariini salv võitleb suurepäraselt verevalumitega, seda kasutatakse tromboflebiidi ja hemorroidide raviks

Hepariin See on kõige kuulsam ja tavalisem otsese toimega antikoagulant. Seda manustatakse intravenoosselt, naha alla ja intramuskulaarselt ning seda kasutatakse ka kohaliku ravimina salvi kujul. Hepariinravimite hulka kuuluvad:

• Nadropariin;
• Adrepariin;
• Parnapariin;
• Tinsapariin;
• Daltepariin;
• Revipariin;
• Enoxaparin.

Kohalikud hepariinid on märkimisväärsed kudede läbilaskvuse ja mitte eriti kõrge efektiivsuse poolest. Neid kasutatakse jalgade veenilaiendite, hemorroidide ja verevalumite raviks. Kõige tuntumad ja sagedamini kasutatavad järgmised hepariiniga ravimid:

• Lyoton geel;
• Hepariini salv;
• Trombless-geel;
• Venolife;
• Hepatrombiin;
• Troxevasin NEO.

Lyoton - populaarne hepariini sisaldav ravim välispidiseks kasutamiseks veenilaiendite korral

Intravenoosseks ja subkutaanseks manustamiseks mõeldud hepariinid on suur rühm ravimeid, mis valitakse individuaalselt ja mida ei asendata ravi ajal üksteisega, kuna need ei ole toime poolest samaväärsed. Nende ravimite aktiivsus saavutab maksimumi umbes kolme tunni pärast ja toime kestab päev. Need hepariinid vähendavad koe- ja plasmafaktorite aktiivsust, blokeerivad trombiini, takistavad fibriini hõõgniitide teket ja väldivad trombotsüütide adhesiooni..

Süvaveenitromboosi raviks on tavaliselt ette nähtud südameatakk, kopsuarteri trombemboolia, stenokardia, Nadroparin, Enoxaparin, Deltaparin.

Trombemboolia ja tromboosi vältimiseks on ette nähtud Hepariin ja Reviparin..

Naatriumhüdrotsütraat Seda antikoagulanti kasutatakse laboripraktikas. Vere hüübimise vältimiseks lisatakse see katseklaasidesse. Seda kasutatakse vere ja komponentide säilitamiseks.

Kaudne

Need vähendavad maksas teatud hüübimisfaktorite (VIII, IX, X, protrombiin) tootmist, aeglustavad S- ja C-valkude moodustumist ning blokeerivad K-vitamiini tootmist.

Need sisaldavad:

1. Tuletised Indaan-1,3-dioon. Esindaja - Fenilin. See suukaudne antikoagulant on saadaval tablettide kujul. Selle toime algab 8 tundi pärast manustamist, saavutab maksimaalse efektiivsuse päevas. Vastuvõtmise ajal on vaja kontrollida protrombiini indeksit ja kontrollida uriini vere olemasolu selles.
2. Kumariin. Looduskeskkonnas leidub kumariini taimedes (piisonid, magus ristik) suhkrute kujul. Esmakordselt kasutati tromboosi raviks dikumariini derivaati, mis eraldati ristikust 20. sajandi 20. aastatel..

Kaudsed antikoagulandid hõlmavad järgmisi ravimeid:

Tasub lähemalt uurida Warfarini - kõige populaarsemat tööriista. Saadaval tablettidena. Selle toime ilmneb 1, 5 - 2 päeva pärast, maksimaalne efektiivsus - umbes nädala pärast. Varfariin on ette nähtud südamedefektide, kodade virvenduse, kopsuarteri trombemboolia korral. Sageli viiakse ravi läbi kogu elu.

Varfariini ei tohi juua teatud neeru- ja maksahaiguste, trombotsütopeenia, ägeda verejooksu ja veritsusohu korral raseduse ajal, laktaasipuuduse, C- ja S-valkude kaasasündinud puuduse, DIC-ga, kui galaktoosi ja glükoosi imendumine on häiritud.

Varfariin - kaudsete antikoagulantide klassi peamine esindaja

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõhuvalu, oksendamine, kõhulahtisus, iiveldus, verejooks, urolitiaas, nefriit, allopeetsia ja allergiad. Võib ilmneda nahalööve, sügelus, ekseem, vaskuliit..

Warfarini peamine puudus on suur verejooksu oht (seedetrakt, nina ja muu).

Järgmise põlvkonna suukaudsed antikoagulandid (PLA)

Kaasaegsed antikoagulandid on asendamatud paljude haiguste, näiteks südameatakkide, tromboosi, arütmiate, isheemia ja paljude teiste, ravis. Kahjuks on ennast efektiivseks tõestanud ravimitel palju kõrvaltoimeid. Kuid areng ei peatu ja farmaatsiatoodete turul ilmub perioodiliselt uusi suukaudseid antikoagulante. PLA-l on nii eeliseid kui ka puudusi. Teadlased otsivad universaalseid abinõusid, mida saaks kasutada mitmesuguste haiguste vastu. Ravimeid töötatakse välja nii lastele kui ka patsientidele, kellele nad on praegu vastunäidustatud.

Uutel antikoagulantidel on järgmised eelised:

• nende võtmisel väheneb verejooksu oht;
• ravimi toime ilmneb 2 tunni jooksul ja peatub kiiresti;
• ravimeid võivad võtta patsiendid, kellele varfariin on vastunäidustatud;
• muude toodete ja toidu mõju vähenes;
• trombiini ja trombiiniga seotud teguri pärssimine on pöörduv.

Uutel ravimitel on ka puudusi:

• iga tööriista jaoks palju teste;
• peate regulaarselt jooma, samal ajal kui vanade ravimite võtmine võib pikaajalise toime tõttu vahele jääda;
• mõnede patsientide talumatus, kellel ei olnud vanade tablettide võtmisel kõrvaltoimeid;
• verejooksu oht seedetraktis.

Uute ravimite loetelu on endiselt väike. Üks otsest PLA-d on Dabigatran. See on madala molekulmassiga antikoagulant, trombiini inhibiitor. Kõige sagedamini on see ette nähtud venoosse trombemboolia profülaktikaks..

Mis puudutab kaudseid antikoagulante, siis need ei ole veel radikaalselt erinevad Warfarinist, Dikumarinist, Sinkumarist.

Uued ravimid Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran võivad olla kodade virvenduse alternatiiviks. Nende peamine eelis on see, et nende tarbimise ajal ei ole vaja pidevalt verd annetada ja nad ei suhtle teiste ravimitega. Samal ajal on need ravimid ka efektiivsed ja võivad rütmihäiretega insuldi ära hoida. Verejooksu riski osas on see kas sama või madalam.

Madala molekulmassiga hepariinid

Madala molekulmassiga hepariinidel on kõrgendatud biosaadavuse lävi ja tromboosivastane toime. Nende kasutamisel on oht hemorroidiliste komplikatsioonide tekkeks. Ravimite komponendid imenduvad ja erituvad pikka aega..

Need suurendavad trombiini sünteesi ega avalda tõsist mõju veresoonte seinte läbilaskvusele. Ravimid aitavad parandada verevoolu reoloogilisi omadusi ja mõjutavad positiivselt ka kõigi organite verevarustust, mis tagab nende funktsiooni stabiilse seisundi.

Mida peate teadma

Patsiendid, kellele on välja kirjutatud suukaudsed antikoagulandid, peaksid teadma, et neil on palju vastunäidustusi ja kõrvaltoimeid. Nende ravimite võtmisel peate järgima dieeti ja võtma täiendavaid vereanalüüse. Oluline on arvutada K-vitamiini päevane annus, kuna antikoagulandid häirivad selle metabolismi; jälgige regulaarselt sellist laboratoorset indikaatorit nagu INR (või IPT). Patsient peab teadma sisemise verejooksu esimesi sümptomeid, et õigeaegselt abi otsida ja ravimit vahetada.

Kõrvalmõjud

Kaudsete ravimite üledoseerimise korral võib alata verejooks.

varfariini samaaegne manustamine aspiriini või teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (Simvastin, Heparin jne) suurendab antikoagulatiivset toimet.

K-vitamiin, lahtistid või paratsetamool nõrgendavad Warfarini toimet..

Kõrvaltoimed võtmisel:

• Allergia;
• Palavik, peavalu;
• Nõrkus;
• Naha nekroos;
• Neerufunktsiooni kahjustus;
• Iiveldus, kõhulahtisus, oksendamine;
• Sügelus, kõhuvalu;
• Kiilaspäisus.

Alarühma ettevalmistused välja arvatud

Trombotsüütidevastased ained

Selle rühma ravimid aitavad kaasa ka vere hõrenemisele ja takistavad verehüüvete teket, kuid nende toimemehhanism on erinev. Digregrandid vähendavad vere hüübivust tänu võimele pärssida trombotsüütide adhesiooni. Need on ette nähtud antikoagulantide toime tugevdamiseks. Lisaks on neil spasmolüütiline ja veresooni laiendav toime. Kõige populaarsemad trombotsüütidevastased ained:

• Aspiriin on selle rühma kuulsaim. Seda peetakse väga tõhusaks vahendiks veresoonte laiendamiseks, vere vedeldamiseks ja verehüüvete moodustumise ennetamiseks..
• Tirofibaan - hoiab ära trombotsüütide adhesiooni.
• Ticlopidiin - näidustatud südame isheemia, südameatakkide, tromboosi ennetamiseks.
• Dipüridamool on vasodilataator.
• Eptifibatitis - blokeerib trombotsüütide adhesiooni.

Aspiriin on trombotsüütidevastase rühma kõige kuulsam esindaja.

Uue põlvkonna ravimite hulka kuulub ravim Brilint koos toimeainena ticagrelooriga. See on pöörduv P2U retseptori antagonist..

Vastunäidustused

Antikoagulantide kasutamisel on üsna palju vastunäidustusi, nii et kontrollige kindlasti oma arstiga raha võtmise võimalust..

Ei saa kasutada koos:

• RHK;
• Peptiline haavand;
• Maksa ja neerude parenhüümihaigused;
• Septiline endokardiit;
• Suurenenud veresoonte läbilaskvus;
• Suurenenud rõhuga müokardiinfarktiga;
• Onkoloogilised haigused;
• Leukeemia;
• Südame äge aneurüsm;
• Allergilised haigused;
• Diateesi hemorraagiline;
• Fibromüoomid;
• Rasedus.

Naistel menstruatsiooni ajal ettevaatusega. Ei soovitata imetavatele emadele..

Naturaalsed verevedeldajad

Verd vedeldava toimega rohutromboosi ennetamiseks kasutatakse alternatiivsete meetoditega ravi saajaid. Selliste taimede loetelu on üsna pikk:

• hobukastan;
• paju koor;
• mooruspuu;
• ristik;
• koirohi;
• heinamaamagus niidumagus:
• Punane ristikhein;
• lagritsa juur;
• pojeng dodging;
• sigur ja teised.

Enne ravimtaimedega töötlemist on soovitatav konsulteerida arstiga: mitte kõik taimed ei saa olla kasulikud.

Punast ristikut kasutatakse rahvameditsiinis verevoolu parandamise vahendina

Klassifikatsioon ja toimemehhanism

Veri on keha vedelik, mis on kude. Selle üks rakke on kaitsekeha - vereliistakud, mille ülesanne on verejooksu teket vältida. Tavaliselt reguleerivad nende elutähtsust spetsiaalsed ensüümid, mis sünteesitakse kehas looduslikul viisil..

Kahjustuse tekkimisel saavad trombotsüüdid signaali, tõmmatakse patoloogilisse tsooni ja ummistavad haava. Kui kudede terviklikkust ei rikuta, ringlevad valged kehad vereringe kaudu vabalt, kleepumata ja hüübimist moodustamata. Mõne haiguse korral on vajalik antikoagulantide vastuvõtt, kui vere hüübivus suureneb - toimeainete kontsentratsioon väheneb, trombotsüüdid hakkavad kokku kleepuma, surevad ja moodustuvad verehüübed..

Antikoagulantide klassifikatsioon põhineb nende toimemehhanismil. Selle kriteeriumi kohaselt eristatakse kahte uimastite rühma:

• Otsesed antikoagulandid - omavad otsest mõju tromboosi protsessile - pärsivad trombiini moodustumist, aeglustavad fibrinogeeni aktiivsust ja takistavad selle degenereerumist fibriiniks. Kokku vähendab see antikoagulantide toimemehhanism trombotsüütide trombide moodustumise võimet;
• Kaudsed antikoagulandid - võivad vähendada vere hüübimisfaktorite teket maksas. Selle tagajärjel muutuvad trombotsüüdid vähem aktiivseks, verehüüvete tõenäosus väheneb.

Millal ravimid välja kirjutatakse?

Antikoagulante määratakse järgmistel juhtudel:

• Insult emboolia või veresoonte ummistuse taustal trombootiliste masside poolt.
• Aterosklerootiline veresoonkonna haigus.
• Reumaatiline südamehaigus.
• Tromboflebiit.
• Mitraalklapi haigus.
• Äge tromboos.
• Veenilaiendid.
• Aordi aneurüsm.
• Südame isheemiatõbi.
• Kopsuemboolia.
• DIC.
• Tromboangiit ja endarteriit obliterans.
• Kodade virvendus.

Kui inimene võtab antikoagulante ilma meditsiinilise järelevalveta, kaasneb sellega tõsiste komplikatsioonide tekke oht kuni aju hemorraagiliste hemorraagiateni. Kui patsiendil on eelsoodumus verejooksuks, peaks tema raviks kasutama trombotsüütidevastaseid ravimeid, mis erinevad kehal õrnalt ega põhjusta selliseid tüsistusi.

DETAILID: 50-aastase naise meik samm-sammult, kuidas korralikult moodustada üle 50-aastasele naisele noorem. Õige päeva- ja õhtumeik noorematele silmadele

Milliseid ravimeid kasutatakse antikoagulandravis?

Abi PLA verejooksu korral

Raff: võtame kõik võimalikud meetmed mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise vastu ilma hädaolukorrata ja määrame regulaarselt ka neerufunktsiooni seisundi, et annust õigeaegselt kohandada. Kuid liiga paljud inimesed kasutavad antikoagulante. Seetõttu kohtame tulevikus paratamatult verejooksu. Enamik neist, nagu ma Elaine'i ja Charlesi lugudest aru sain, ei ole eluohtlikud..

Kui sellise ägeda häirega patsient siseneb traumapunkti, kuidas teie, Charlie, selle probleemiga hakkama saate? Kas teil on mingeid üldisi põhimõtteid ja viise PLA põhjustatud ohtlike veritsustega toimetulemiseks? Minu teada on sellistel puhkudel spetsiaalne toimingute algoritm.

Pollack: on olemas abinõud, mida võtame kõigi patsientide jaoks, mitte ainult nende jaoks, kes kasutasid antikoagulante. Kuid kõigepealt selgitame välja, kas patsient jõi verd vedeldavaid ravimeid ja millised neist. Oluline on ära hoida veelgi suurem PLA või varfariini annus. Mõnikord peate selleks võtma ühendust pereliikmetega. Tavaliselt toovad nad emale või isale ravimipaki ja annavad nad õigeks ajaks. Sest nad ei taha haiglas makstavate ravimite eest maksta. Ja arst peab kindlasti kontrollima, kas sugulased annavad patsiendile antikoagulantide olemasolu, sest need süvendavad probleemi.

Samuti kontrollime kohe patsiendi üldist seisundit, normaalse hingamise ja vereringe olemasolu, tuvastame, kas verejooks on peatunud või jätkub. Peamine ülesanne on verekaotuse peatamine. Mõnikord piisab sellest, kui rakendada survesidet, muudel juhtudel on vaja kirurgilisi meetodeid.

Jälgime pidevalt vererõhku. Kui see langeb, rakendame elustamismeetmeid ja vajadusel vereülekannet.

Antikoagulante võtva patsiendi abistamise peamine erinevus on katse vedeldavate ravimite mõju tagasi pöörata. Kui tuvastasime, et probleemi põhjus on uue põlvkonna vahendites, siis kasutame pöördreagente.

Otsesed trombiini inhibiitorid

Nagu nimigi ütleb, inaktiveerivad otsesed trombiini inhibiitorid otse trombiini. Samal ajal pärsivad nad trombotsüütide aktiivsust. Nende ravimite kasutamine ei vaja laboratoorset jälgimist.

Bivalirudiini manustatakse intravenoosselt ägeda müokardi infarkti korral trombembooliliste komplikatsioonide ennetamiseks. Venemaal seda ravimit veel ei kasutata..

Dabigatran (pradax) on tablettravim, et vähendada tromboosi riski. Erinevalt varfariinist ei mõjuta see toitu. Selle ravimi pideva kodade virvendusarütmiaga uuringud jätkuvad. Ravim on heaks kiidetud kasutamiseks Venemaal.

Oligopeptiidid

Oligopeptiidide rühmast pärit antikoagulandid (mis see on ja kuidas need mõjutavad keha, leiate allpool) mõjutavad trombiini aktiivsust. Need on tugevad trombide inhibiitorid. Ravimi aktiivsed komponendid on taas ühendatud vere hüübimisfaktoritega, muutes nende aatomite asukohta.

Mõned rühma ravimid:

Neid vahendeid kasutatakse ennetamiseks:

• südameatakid;
• veenilaiendid;
• trombemboolia;
• reokklusioon pärast veresoonte seinte plastilisust.

Uued suukaudsed antikoagulandid ja baaridaamid: eelised, puudused, kliiniline praktika

Artiklis antakse uute suukaudsete antikoagulantide lühikirjeldus, käsitletakse uute ravimite eeliseid ja puudusi, analüüsitakse peamisi kliinilisi uuringuid uute suukaudsete antikoagulantide efektiivsuse ja ohutuse võrdlemiseks varfariiniga venoosse trombemboolia ja kodade virvenduse jaoks. Arutatakse venoosse ja arteriaalse tromboosi raviks ja ennetamiseks „esimese rea” ravimite valimise taktikat..

Enam kui 70 aasta jooksul on arteriaalse ja venoosse trombemboolia ennetamiseks kasutatud suukaudseid antikoagulante - K-vitamiini antagoniste (OAK-AVK) peaaegu 2% -l arenenud riikide elanikkonnast. Varfariin vähendab kodade virvenduse (AF) korral insuldiriski 62%, mis on palju tõhusam kui selle riski vähendamine aspiriiniga (22%) [1]. Varfariini kasutamine venoosse trombemboolia (VTE) kordumise ennetamiseks on muljetavaldavam, riski vähenemisega umbes 90% [2]. Varfariin interakteerub aga laialdaselt ravimite ja ravimite ning toiduainete ja ravimite tasandil ning erineb ka ainevahetuse ja farmakogeneetiliste omaduste varieeruvuse osas. Mõnikord väljendub see 40-kordses erinevuses annuses (0,5 kuni 20 mg päevas), mis on vajalik rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) terapeutilise vahemiku saavutamiseks. Varfariini kõige ohtlikum kõrvaltoime on koljusisene hemorraagia, mida esineb aastas umbes 4 patsiendil 1000-st [3] ja mis põhjustab surma umbes 50% -l juhtudest [4]. See tüsistus paljude arstide jaoks on peamine kahtlus varfariini väljakirjutamisel patsientidele ja paljude patsientide jaoks ravimi võtmisel. Nende probleemide tõttu ei saa umbes 50% patsientidest, kellel on AF ja kellel on kardioemboolsete tüsistuste antikoagulantide profülaktika näidustused, piisavat antitrombootilist ravi [6]. Sellest vaatenurgast võib nn uute suukaudsete antikoagulantide ilmumine ravimite turule anda võimaluse seda probleemi lahendada - kliinilised uuringud näitavad, et võrreldava efektiivsusega on neil parem ohutusprofiil ja nad ei vaja hüpokoagulatsiooni laboratoorset jälgimist. Need eelised peaksid tagama arstidele ja patsientidele maksimaalse mugavuse. Nende ravimite uurimisega seotud kirjanduse analüüs näitab, et spetsialistid kasutavad ametlikult mõistet “uued suukaudsed (suukaudsed) antikoagulandid” (PLA, NPOAK), mida kasutatakse suukaudseks manustamiseks otsese toimega aktiivsete hüübimisfaktorite inhibiitorite rühmas. Mõiste "uus", mis kajastab täna antikoagulandravis uue suuna kontseptsiooni, kõlab mõne aasta pärast vähemalt kummaliselt. Tõenäoliselt peab meditsiiniringkonnad otsustama terminoloogia küsimused. Selles artiklis kasutavad autorid mõistet PLA.

Uute antikoagulantide toime aluspõhimõtted

Uute suukaudseks manustamiseks mõeldud antikoagulantide hulgas on rahvusvahelised meditsiiniringkonnad ja FDA heaks kiitnud trombiini inhibiitori dabigatraaneteksilaadi (edaspidi dabigatraan) ning faktorite inhibiitorid harivaroksabaani ja apiksabaani DVT esmaseks ennetamiseks (jala ​​sügavate veenide tromboos), ägeda DVT ja kopsuemboolia raviks. DVT ja kopsuemboolia, kardioemboolsete komplikatsioonide ennetamine AF-ga patsientidel. Kolmanda faktori Xa inhibiitori edoksabaani kliinilised uuringud kardioemboolsete tüsistuste ennetamiseks AF-is ja VTE raviks on lõpetatud.

Dabigatraaneteksilaat on eelravim, millel puudub farmakoloogiline toime. Pärast dabigatraani suukaudset manustamist toimub eteksilaadi hüdrolüütiline lõhustamine ja see muundatakse aktiivseks vormiks - dabigatraaniks. Dabigatraani biosaadavus hüpromelloosi kapslikoores on umbes 6,5% (ilma kooreta suureneb biosaadavus 1,8 korda). Ravim eritub peamiselt neerude kaudu (85%) [7]. Faktori Xa inhibiitorid on otsese toimega antikoagulandid; suu kaudu manustatuna on neil kõrge biosaadavus (50% apiksabaanil, 80-100% rivaroksabaanil ja 60% edoksabaanil) [8]. Dabigatranil ja faktori Xa inhibiitoritel on prognoositav annusega proportsionaalne farmakokineetika ja farmakodünaamika. Toime kestus kuni maksimaalse efekti saavutamiseni ja poolväärtusajad on sarnased - esimene on 1–4 tundi, teine ​​6–17 tundi. Poolväärtusaeg võib sõltuda renaalse kliirensi tasemest, mida on eriti oluline arvestada dabigatraani määramise korral [8, 9]. PLA peamised eelised varfariini ees on vajaduse puudumine hüpokoagulandi toime jälgimise järele, standardsed annused, lühike poolestusaeg, ravimite ja toiduainete koostoime madalam tase ().

Mõned eelised on siiski PLA nõrgad küljed ().

Selles artiklis käsitletakse PLA praktilist rakendamist kõige tavalisemates patsientide rühmades - venoosse trombemboolia ravis ja kardioemboolia ennetamisel AF-is.

Uued suukaudsed antikoagulandid venoosse trombemboolia ravis

Dabigatraani (150 mg kaks korda päevas) efektiivsust ja ohutust VTE sekundaarseks profülaktikaks patsientidel, kellel oli DVT äge episood ja / või kopsuemboolia, võrreldes varfariiniga annuses, mis valiti INR-i järgi, uuriti randomiseeritud topeltpimedas kliinilises uuringus RE-COVER [10]. ]. Enne ravi võrdlusravimitega said kõik patsiendid standardset parenteraalset antikoagulantide ravi keskmiselt 8–9 päeva. Esmast efektiivsuse tulemusnäitajat (VTE kordumine või sellega seotud surmaga lõppenud tagajärjed) ja ravi ohutust (verejooks) hinnati 7. päeval, iga kuu 6 kuu ja 30 päeva jooksul pärast uuringu lõppu. Varfariini saanud patsientide hulgas oli TTR (aeg terapeutilises vahemikus - näitaja, mis kajastab selle aja osa, kui INR on määratletud terapeutilises vahemikus) 60%. Uuringu tulemused näitasid, et efektiivsuse kriteeriumi ja suurte verejooksude tekkimise sageduse järgi oli dabigatraanravi võrreldav varfariinraviga. 2,7% -l dabigatraanirühma patsientidest ja 2,5% -l varfariini saanud patsientidest taandus VTE (suhteline risk (RR) 1,05; 95% usaldusvahemik (CI) 0,65-1,70). Suurt verejooksu täheldati 20 (1,6%) ja 24 (1,9%) dabigatraani ja varfariiniga patsiendil (RR 0,82; 95% CI 0,45–1,48). Võrdlusrühmad erinesid verejooksude esinemise suhtelise riski osas (RR 0,71; 95% CI 0,59–0,85) dabigatraani kasuks. Tuleb märkida, et kogu vaatlusperioodi jooksul täheldati dabigatraani rühmas sagedamini düspeptilisi sümptomeid (3,1% versus 0,7%), mis võis mõjutada nende patsientide arvu, kes katkestasid ravi enneaegselt kõrvaltoimete tekkimise tõttu (9,0% versus 6, 8%).

Viidi läbi kaks topeltpimedat randomiseeritud uuringut, et uurida dabigatraani (150 mg kaks korda päevas) pikaajalise kasutamise tõhusust ja ohutust VTE sekundaarseks ennetamiseks patsientidel, kellel on äge DVT ja / või kopsuemboolia. Ühes uuringus võrreldi ravimit platseeboga, teises - varfariiniga INR valitud annuses.

RE-SONATE uuringus randomiseeriti 1353 patsienti, kes lõpetasid OAK-AVK-ga 6–18 kuud kestnud antikoagulandravi pärast esimest venoosse tromboosi (BT) episoodi, et saada täiendava 6-kuulise perioodi jooksul 150 mg dabigatraani kaks korda päevas või platseebot. Tõhususe peamisteks kriteeriumideks olid VTE ägenemised või sellega seotud surmad / surm seletamatutel põhjustel. Ohutuskriteeriumid hõlmasid suurt verejooksu ja kliiniliselt olulist väiksemat verejooksu. Ravi lõpus näitas dabigatraan parimaid tulemusi uuesti VTE ennetamisel. VTE retsidiveerus 3-st 681 patsiendist dabigatraani rühmas (0,4%) ja 37-st 662-st patsiendist platseeborühmas (5,6%) (RR 0,08; 95% CI 0,02-0,25). Suur veritsus tekkis kahel dabigatraani kasutanud patsiendil (0,3%) võrreldes platseebogrupis ühega. Igal võrdlusrühmal diagnoositi ühel patsiendil ACS [11].

RE-MEDY uuringus randomiseeriti 2866 primaarse VT-ga patsienti, kes läbisid ravikuuri OAK-AVK-ga 3–6 kuud, 150 mg dabigatraani rühma kaks korda päevas ja varfariini rühma. Ravi efektiivsuse ja ohutuse kriteeriumid olid sarnased RE-SONATE uuringuga. Varfariini saanud patsientide hulgas oli TTR 65,3%. Selles uuringus ei näidanud dabigatraan paremust standardse pikaajalise varfariinravi suhtes (VTE tekkis 26-l 1430-st patsiendist (1,8%) dabigatraaniga ja 18-l 1426-st patsiendist (1,3%) varfariiniga; RR 1 44; 95% CI 0,78-2,64). Siiski täheldati olulise verejooksu episoodide olulist vähenemist (0,9% juhtudest versus 1,8%; RR 0,52; 95% CI 0,27-1,02). Ägedaid koronaarseid häireid (MI ja ebastabiilset stenokardiat) täheldati sagedamini dabigatraani saavate patsientide rühmas (0,9% versus 0,2% võrdlusrühmas) [11].

3 EINSTEINi uuringu programm on pühendatud rivaroksabaani kasutamisele BT ägeda episoodi raviks ja selle ennetamiseks. EINSTEIN DVT on avatud, randomiseeritud uuring, kus võrreldi rivaroksabaani monoteraapia efektiivsust ja ohutust standardraviga (enoksapariin 1 mg / kg subkutaanselt kaks korda päevas OAK-AVK-le kohandatud annusega annuses, mis oli valitud VTE sekundaarseks profülaktikaks VTE ägeda episoodiga patsientidel). vastavalt INR-ile). Patsiendi jälgimine oli 3, 6 või 12 kuud. Rivaroksabaani algannus oli 15 mg kaks korda päevas kolme nädala jooksul, millele järgnes 20 mg üks kord päevas. Varfariini saanud patsientide hulgas oli TTR 57,7%. Rivaroksabaani kasutamisel võrreldes tavapärase raviga täheldati DVT, fataalse ja mittefataalse kopsuemboolia retsidiivide efektiivset langust (2,1% versus 3,0%; RR 0,68; 95% CI 0,44-1,04). Suure ja kliiniliselt olulise väiksema verejooksu sagedus oli mõlemas rühmas sama - 8,1%. Samuti ei erinenud ravigrupid statistiliselt üldise suremuse ja kardiovaskulaarsete sündmuste osas [12].

Rivaroksabaani efektiivsuse ja ohutuse hindamiseks VTE pikaajalisel ravimisel viidi läbi randomiseeritud topeltpime uuring EINSTEINi laiendusest. Rivaroksabaani (20 mg üks kord päevas) 6–12 kuu jooksul kasutamise tulemusi võrreldi platseeboga patsientidel, kes said BAK-i esimese episoodi tõttu 6–12 kuud ravi OAK-AVK-ga. Uuringu tulemused näitasid, et rivaroksabaani pikaajaline manustamine VTE retsidiivide osas oli platseebost märkimisväärselt efektiivsem (1,3% võrreldes 7,1%; RR 0,18; 95% CI 0,09–0,39). Autorid on teatanud 34 juhtumist, mis takistavad rivaroksabaaniga pikendatud ravi tõttu tromboosi kordumist. Kliiniliselt olulise kerge verejooksu esinemissagedus oli 5,4% rivaroksabaani rühmas ja 1,2% platseeborühmas [12].

EINSTEIN PE uuringus võrreldi rivaroksabaani kasutamist monoteraapias (annuses 15 mg kaks korda päevas 3 nädala jooksul, seejärel annuses 20 mg üks kord päevas) standardraviga (enoksapariin 1 mg / kg subkutaanselt kaks korda päevas ja üleminek OAK-le) -AVK INR-i järgi valitud annuses) ägeda kopsuemboolia korral. Varfariini saanud patsientide hulgas oli TTR 62,7%. Järelkontroll, nagu ka EISTEIN DVT uuringus, oli 3, 6 või 12 kuud. Uuringu tulemuste kohaselt oli rivaroksabaani efektiivsus võrreldav võrdlusrühma efektiivsusega. VTE retsidiivide sagedus pärast kopsuarteri emboolia ägedat episoodi oli rivaroksabaani rühmas 2,1% ja standardravi rühmas 1,8% (RR 1,12; 95% CI 0,75-1,68). Raske ja kliiniliselt olulise väiksema verejooksu sagedus oli vastavalt 10,3 ja 11,4% rivaroksabaani rühmas ja võrdlusravis (RR 0,90; 95% CI 0,76-1,07). Suurema verejooksu määr rivaroksabaani rühmas oli poole väiksem (1,1% versus 2,2%) [13].

Apiksabaani kasutamine ägeda DVTG / kopsuemboolia raviks ja VTE sekundaarseks profülaktikaks on randomiseeritud topeltpimeuuring AMPLIFY. Esialgse ravina monoteraapiana (10 mg kaks korda päevas 7 päeva jooksul, seejärel 5 mg 2 korda päevas 6 kuu jooksul) efektiivsust ja ohutust võrreldi standardraviga (enoksapariin 1 mg / kg subkutaanselt kaks korda päevas, vahetades üle OAK-AVK annuses, mille valis INR). Varfariini saanud patsientide hulgas oli TTR 61%. Pärast 6-kuulise ravi lõppu oli VTE põhjustatud VTE ägenemiste / surmade esinemissagedus apiksabaani rühmas võrreldav võrdlusrühmas (2,3% versus 2,7%; RR 0,84; 95% CI 0,60-1, kaheksateist). Apiksabaani kasutamisel tekkis võrreldes tavapärase raviga suur verejooks harvemini (0,6% versus 1,8%; RR 0,31; 95% CI 0,17-0,55). Apiksaban ületas ka võrdlusgruppi suurte ja kliiniliselt oluliste väiksemate verejooksude koguarvu osas (4,3% versus 9,7%; RR 0,44; 95% CI 0,36–0,55) [14].

Pikendamisuuringu AMPLIFY (AMPLIFY Extension) eesmärk oli hinnata apiksabaani efektiivsust VTE pikaajalisel ravil. Kolm randomiseeritud patsientide rühma said 12 kuu jooksul kaks erinevat apiksabaani annust (2,5 mg ja 5 mg kaks korda päevas) või platseebot pärast 6–12-kuulist ravi KLA-AVK-ga esimese BT-episoodi tõttu [15]. Apiksabaani terapeutiliste ja profülaktiliste annustena võtnud patsientide rühmas olid esmased tulemusnäitajad (VTE kordumine / surm mis tahes põhjusel) oluliselt madalamad kui platseeborühmas (vastavalt 3,8 ja 4,2% versus 11,6%). Suure verejooksu esinemissagedus oli platseeborühmas 0,5%, apiksabaani rühmas 2,5 mg 0,2% ja 5 mg apiksabaani rühmas 0,1%. Mingil põhjusel põhjustatud surmajuhtumite arv oli platseeborühmas 1,7%, võrreldes 0,8% -ga apiksabaani rühmas 2,5 mg ja 0,5% -ga apiksabaani rühmas 5 mg. Kliiniliselt olulist väikest veritsust tuvastati 2,3% platseebot saanud patsientidest, võrreldes 3,0% -ga patsientidest, kes võtsid apiksabaani 2,5 mg, ja 4,2% -l patsientidest, kes võtsid apiksabaani 5 mg. Selle uuringu, aga ka EINSTEINi uuringu puuduseks on varfariini saavate patsientide võrdlusrühma puudumine..

Aastal 2013 avaldas Edoxaban Hokusai-VTE uuringurühm uuringu tulemused, mis käsitlesid edoksabaani ja varfariini kasutamisel INR-i valitud annuses ägeda VTE-ga patsientide ravis kasutatava võrdleva tõhususe ja ohutuse tulemusi. Pärast standardset hepariinravi randomiseeriti DVT / kopsuembooliaga patsiendid edoksabaani rühma (60/30 mg üks kord päevas sõltuvalt kreatiniini kliirensist ja kehakaalust) või varfariini rühma. Varfariini saanud patsientide hulgas oli TTR 63,5%. Primaarseid tulemusnäitajaid (VTE kordumine, suur või kliiniliselt oluline väiksem veritsus) hinnati pärast 3–12-kuulist ravi. Efektiivsuse põhipunkti kohaselt ei olnud edoksabaan varfariinist halvem - vastavalt 130 (3,2%) ja 146 (3,5%) sündmust võrreldavates rühmades. Tuleb märkida, et kopsuarteri trombemboolia ja kõhunäärme funktsioonihäiretega patsientide puhul, võrreldes edoksabaaniga võrreldes varfariiniga, oli retsidiivide sagedus peaaegu poole võrra vähenenud. Edoksabaani rühmas oli vähem veritsusi - 349 (8,5%) versus 423 (10,3%) varfariini rühmas. Muude komplikatsioonide sagedus oli mõlemas rühmas sama [16].

Ülaltoodud andmeid arvesse võttes lisati Ameerika rinnaarstide kolledži 9. väljaandes (2012) rivaroksabaan ja dabigatraan VTE raviks soovitatavate terapeutiliste ravimite loetellu [17]..

2014. aasta märtsis avaldas ajakiri Thrombosis and Haemostasis viie uuringu metaanalüüsi tulemused, milles hinnati PLA (rivaroksabaan, dabigatraan, apiksabaan, edoksabaan) ja varfariini efektiivsust ja ohutust ägeda VTE ravis. Analüüsitud uuringutesse kaasati kokku 24 455 patsienti. Nendes uuringutes olid esmased efektiivsuse tulemusnäitajad VTE kordumine, surmav kopsuemboolia ja üldine suremus; esmased ohutusnäitajad on suured ja kliiniliselt olulised väikesed verejooksud. VTE taastekke suhteline risk oli 0,88 (95% CI 0,41–0,88), kopsuemboolia surm oli mõnevõrra tavalisem PLA rühmas - RR 1,02 (95% CI 0,395,96), üldine suremus oli umbes sama - RR 0,97 (95% CI 0,83-1,14). Suure verejooksu suhteline risk oli 0,60 (95% CI 0,41–0,88), surmaga lõppenud verejooks - 0,36 (95% CI 0,15–0,87). Teadlased järeldasid, et PLA ei ole ägeda VTE ravis halvem kui varfariin ja sellel on eelis ohutuse osas [18].

Ajakirjas Drugs avaldatud metaanalüüsis analüüsiti uuringuid, milles uuriti pikaajalise PLA-ravi (apiksabaan, rivaroksabaan, dabigatraan) efektiivsust ja ohutust võrreldes varfariini (RE-MEDY) või platseeboga (RE-SONATE, EINSTEIN-Extension ja AMPLIFY-Extension) VTE sekundaarseks ennetamiseks. Uuringu andmed hõlmasid 7 877 patsienti. Esmased efektiivsuse tulemusnäitajad on VTE kordumine või VTE-ga seotud surm. Esmane ohutusnäitaja on tugev verejooks. Metaanalüüsi tulemuste kohaselt vähendas pikaajaline PLA-ravi märkimisväärselt VTE kordumise / VTE-ga seotud surma riski võrreldes varfariini / platseeboga [koefitsientide suhe (OR) oli 0,25; 95% CI 0,07–0,86], oli ka üldine suremus PLA rühmas oluliselt madalam (OR 0,38; 95% CI 0,180,80). Suure verejooksu oht oli võrreldav platseebo / varfariini rühmaga (OS 0,88; 95% CI 0,27-2,91), kuid suurte ja kliiniliselt oluliste väiksemate verejooksude risk oli platseeboga võrreldes oluliselt suurem (OS 2,69). ; 95% CI 1,25-5,77). Tuleb märkida, et suurem või kliiniliselt oluline verejooks tekkis sagedamini dabigatraani ja rivaroksabaani kasutamisel. Seega näitasid metaanalüüsi tulemused, et PLA on efektiivne VTE pikaajaliseks raviks [19].

Uute suukaudsete antikoagulantide kasutamine kardioemboolsete komplikatsioonide ennetamiseks kodade virvendusarütmiaga patsientidel

Dabigatraani tõhusust kardioemboolsete komplikatsioonide ennetamisel AF-s uuriti RE-LY uuringus. 18 113 AF-ga patsienti randomiseeriti dabigatraanile (150 mg või 110 mg 2 korda päevas) ja varfariinile annuses, mis valiti vastavalt INR-ile. Järelkontroll oli 2 aastat. Varfariini saanud patsientide hulgas oli TTR 64,0%. AF-ga patsientidel vähendas insuldi või süsteemse emboolia riski tõhusamalt dabigatraan annuses 150 mg kaks korda päevas võrreldes varfariiniga (1,11% versus 1,69%; RR 0,66; 95% CI 0,53) -0,82; RRR 34%) sama suure verejooksu esinemissagedusega (vastavalt 3,11 ja 3,36%). Intrakraniaalset hemorraagiat esines selles dabigatraanirühmas harvemini (RR 0,40; 95% CI 0,27% - 0,60%), kuid seedetrakti massilise verejooksu esinemissagedus oli suurem (vastavalt 1,51 ja 1,02% aastas). ) Dabigatraani väiksema annuse (110 mg kaks korda päevas) efektiivsus oli võrreldav varfariinravi efektiivsusega (insultide / süsteemse emboolia esinemissagedus võrreldud rühmades vastavalt 1,53 ja 1,69%; RR 0,91; 95% CI 0, 74-1,11), samal ajal kui suuremate verejooksude esinemissagedus oli oluliselt madalam (2,71% võrreldes 3,36% -ga). Dabigatraanravi ajal olid düspepsia ilmingud (iiveldus, kõhulahtisus, valu, ebamugavustunne) märkimisväärselt sagedamini - 11,8% (annuses 150 mg kaks korda päevas) ja 11,3% (annuses 110 mg kaks korda päevas) ) võrreldes varfariinravi ajal 5,8% -ga, millel oli negatiivne mõju patsientide raviskeemile (uuringust loobumise sagedus oli dabigatraani rühmas 21% ja varfariinirühmas 17%) [20]. Tuleb märkida, et dabigatraani suurtes ja väikestes annustes saavate patsientide sekundaarsete tulemusnäitajate võrdlev analüüs näitas suurenenud MI riski (vastavalt 0,74 ja 0,72%, võrreldes platseeboga 0,53%; RR 1,38). ; 95% CI 1,00–1,91 ja RR 1,35; vastavalt 95% CI 0,98–1,77), mida kinnitasid mitmed metaanalüüsid [21].

Topeltpimedas, platseebokontrollitud ROCKET-AF uuringus 14 264 klapita AF-iga patsiendil uuriti rivaroksabaani efektiivsust annuses 20/15 mg (sõltuvalt kreatiniini kliirensist) kord päevas insultide ja süsteemse emboolia ennetamiseks, võrreldes varfariiniga annuses sobitas INR. Varfariini saanud patsientide hulgas oli TTR 55%. Uuringu kestus oli keskmiselt 2 aastat. Esmase efektiivsuse näitaja kriteeriumi (isheemilise, hemorraagilise insuldi ja süsteemse emboolia üldine sagedus) järgi oli rivaroksabaan võrreldav varfariiniga (2,1% versus 2,4% juhtudest aastas; RR 0,88; 95% CI 0,74-1, 03). Peamine ohutuse tulemusnäitaja (raskete ja kliiniliselt oluliste väiksemate verejooksude sagedus) oli samuti sama ja ulatus (14,9% versus 14,5% juhtudest aastas; RR 1,03; 95% CI 0,96-1,11). Tuleb märkida, et rivaroksabaanraviga võrreldes varfariiniga kaasnes koljusisese hemorraagia väiksema esinemissagedusega (0,5% versus 0,7% juhtudest aastas; RR 0,67; 95% CI 0,47-0,93) ja surmaga lõppenud verejooks. (0,2% versus 0,5% juhtudest aastas; RR 0,50; 95% CI 0,31-0,79). Siiski põhjustas rivaroksabaanravi sageli seedetraktist verejooksu (vastavalt 3,2 ja 2,2% aastas) [22].

Apiksabaani efektiivsust ja ohutust kardioemboolsete komplikatsioonide ennetamisel AF-is, võrreldes varfariiniga INR-i valitud annuses, uuriti topeltpimedas platseebokontrolliga ARISTOTEL-i uuringus. Apiksabani määrati annuses 5 mg 2 korda päevas või 2,5 mg 2 korda päevas, kui patsiendil on> 2 järgmistest parameetritest: vanus> 80 aastat ja / või kaal 1,5 mg / dl. Varfariini saanud patsientide hulgas oli TTR 66%. Uuringu tulemused näitasid apiksabaani eeliseid varfariini ees võrreldes tõhususe ja ohutuse põhipunktidega. Apheksaani rühmas oli isheemilise, hemorraagilise insuldi ja süsteemse emboolia üldine sagedus 1,27% juhtudest aastas, varfariini rühmas 1,60% juhtudest aastas (RR 0,79; 95% CI 0,66–0,95). Suurema verejooksu määr oli ka apiksabaani rühmas madalam (2,13% aastas versus 3,09% aastas; RR 0,69; 95% CI 0,60-0,80). Apiksabaani saavate patsientide sekundaarsete tulemusnäitajate võrdlev analüüs näitas surma sageduse vähenemist mis tahes põhjusel (3,52% aastas versus 3,94% aastas; RR 0,89; 95% CI 0,80–0,99 ), hemorraagilise insuldi sagedus (0,24% aastas versus 0,47% aastas; RR 0,51; 95% CI 0,35–0,75), koljusisene verejooks (0,33% aastas versus 0,80 % aastas; RR 0,42; 95% CI 0,30–0,58) [23].

Randomiseeritud, topeltpimedas, topeltmaskeeritud uuringus ENGAGE-AF-TIMI 48 võrreldi 21 105-l AF-i põdeval patsiendil edoksabaani kahe annuse (30 mg või 60 mg üks kord päevas) varfariiniga saadud toimet annuses, mis valiti INR-i järgi insuldi ennetamiseks või süsteemseks. emboolia. Uuringu tulemused näitasid, et efektiivsuse esmase tulemusnäitaja (insult või süsteemne emboolia) kriteeriumi kohaselt ei olnud 30 mg annus vähem efektiivne kui varfariin (1,61% juhtudest aastas versus 1,5% varfariini võtmisel; RR 1,07). ; 95% CI 0,87-1,31) ja annus 60 mg näitas eelist (1,18% juhtudest aastas versus 1,5% varfariini võtmisel; RR 0,79; 95% CI 0,63-0), 99). Suurema verejooksu sagedus varfariini kasutamisel oli keskmiselt 3,43% aastas, suure edoksabaani annuse võtmisel 2,75% (RR 0,80; 95% CI 0,71–0,91), 1,61% - madala edoksabaani annuse kasutamisel (RR) 0,47; 95% CI 0,41-0,55). Varfariini rühmas ja edoksabaani kahes annustamisrežiimis oli kardiovaskulaarsete sündmuste tõttu surmade sagedus vastavalt 3,17% versus 2,74% ja 2,71% aastas. Mistahes põhjusel põhjustatud surmajuhtumite koguarv oli varfariini kasutamisel 4,35% aastas, 3,99% - edoksabaani suurtes annustes, 3,80% - edoksabaani väikestes annustes [24]..

Ajakiri Lancet avaldas 2013. aasta detsembris uuringute RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE ja ENGAGE AF-TIMI 48 esimese metaanalüüsi tulemused, mis ühendasid 71 683 AF-ga patsiendi andmed [23]. Analüüsiti järgmisi tulemusnäitajaid - insult ja süsteemne emboolia, isheemiline insult, hemorraagiline insult, surm kõigist põhjustest, MI, suur verejooks, koljusisene hemorraagia ja seedetrakti verejooks. PLA manustamine võrreldes varfariiniga vähendas märkimisväärselt insuldi / süsteemse emboolia riski (19%; RR 0,81; 95% CI 0,73–0,91) ja hemorraagilise insuldi riski (RR 0,49; 95% CI 0), 38-0,64). PLA võtmise ajal vähenes ka üldine suremus (RR 0,90; 95% CI 0,85–0,95) ja koljusisene hemorraagia (RR 0,48; 95% CI 0,39–0,59). Kuigi uuringu autorid PLA rühmas näitasid suurenenud seedetrakti verejooksu riski (RR 1,25; 95% CI 1,01–1,55), oli suure verejooksu tekke risk väiksem kui varfariini rühmas (RR 0, 86; 95% CI 0,73-1,00). Uuringu autorid usuvad, et hoolimata asjaolust, et näitajate näitajad erinevad erinevates uuringutes, viitavad metaanalüüsi tulemused sellele, et need ravimid vähendavad peaaegu võrdselt insuldi, koljusisese verejooksu ja suremuse riski [25].

Euroopa südame rütmiühing (EHRAJ) on avaldanud praktilise juhendi PLA kasutamiseks konkreetsetes kliinilistes olukordades. Juhendis käsitletakse dabigatraani, rivaroksabaani ja apiksabaani omadusi kardioemboolsete tüsistuste ennetamiseks mitteklapi AF-iga patsientidel [26].

Uute suukaudsete antikoagulantide kasutamine kliinilises praktikas

Kliinilises praktikas kaotab raviarst sageli PLA pakutud valikuvabaduse. Milline ravim tuleks valida, kui patsiendile on näidustatud antikoagulantravi - traditsiooniliselt kasutatav varfariin või PLA-rühma ravim? Millist ravimit tuleks eelistada, kui valik tehakse PLA kasuks? Kuidas need ravimid toimivad väljaspool kliinilisi uuringuid? Kui patsient saab varfariini, kas on soovitatav ravim välja vahetada? Milliseid eeliseid saab mu patsient PLA määramisest??

AF korral hinnatakse trombivastase ravi vajadust CHA skaala abil.₂DS_2-VASc. Vastavalt Euroopa kardioloogiaühingu soovitustele [27] peaksid vastunäidustuste puudumisel 2 või enama punktiga patsiendid saama suukaudset antikoagulantide ravi järgmistel vormidel:

• suukaudsed antikoagulantide K-antivitamiinid (varfariin) INR valitud annuses;
• suukaudne otsene trombiini inhibiitor (dabigatraan);
• suukaudsed faktori Xa inhibiitorid (rivaroksabaan, apiksabaan) (tõendiklass I, aste A).

Spetsiifilise antikoagulandi valiku osas sisaldavad samad soovitused (tõendite klass I, tase B) viiteid PLA väljakirjutamise soovitatavuse kohta patsientidele, kellel varfariini kasutamisel tekkisid kõrvaltoimed ja kes ei suutnud säilitada stabiilset INR väärtust ja kellel oli kontrolliprotseduuriga raskusi. INR. Teisest küljest soovitatakse kaaluda võimalust kasutada varfariini asemel ühte PLA-st (tõendiklass IIa, tase A). Kohe tuleb märkida, et need soovitused kehtivad klapita AF-iga patsientidele. Varfariin jääb südameklapi proteesimisega patsientide valitud ravimiks (dabigatraaniga tehtud RE-ALIGN uuringu negatiivsed tulemused), selle kasutamine on hädavajalik südameklappide patoloogiast põhjustatud AF korral. Lisaks on varfariin suukaudsete antikoagulantide hulgas ainus ravim, mille määramine on võimalik alla 18-aastastele inimestele, raseduse ajal (alates teisest trimestrist) ja rinnaga toitmise ajal.

PLA loomise üheks eeltingimuseks oli palju varfariini kasutamise piiranguid, mis erinevate autorite sõnul takistas enam kui pooltel patsientidest, kellele see oli näidustatud, piisavat tromboosivastast ravi [6]. PLA arendajate eesmärk oli pakkuda varfariini suhtes praktilist ja kliinilist paremust, suurendades seeläbi patsientide arvu, kes saavad suukaudset antikoagulantide ravi. Turustamisjärgsed andmed paljastasid siiski mitmed PLA kasutamise tunnused, millega võrreldes varfariinravi probleemid ei tundu nii koormavad. Niisiis rõhutavad tromboosi ja hemostaasi uuringute rahvusvahelise seltsi teadusliku ja standardimiskomitee antikoagulantravi kontrolli allkomitee eksperdid PLA väljakirjutamisel nende patsientide hoolikat valimist, kellel pole nende ravimitega vastunäidustusi [28]. On teada, et PLA kliinilistes uuringutes osalejate kaasamise ja välistamise kriteeriumid erinevad “tegelikust” kliinilisest praktikast. Mõnedes uuringutes ei osalenud raske maksa-, neerufunktsiooni kahjustusega patsiendid, välistatud CYP3A4, MSPVA-de, aspiriini jne inhibiitorite või indutseerijate kasutamine. RE-LY uuringusse kaasatud patsientide keskmine vanus oli ROCKET-AF uuringus 71,5 aastat. - 73 aastat, ARISTOTLE uuringus - 70 aastat. AF-ga inimeste seas on 17,8% 85-aastaseid või vanemaid inimesi [29], keda sageli koormavad paljud haigused, mille organite ja süsteemide funktsionaalne seisund on halvenenud. Niisiis, arutades dabigatraani määramist, mille eritumine neerude kaudu moodustab 80%, tuleb meeles pidada, et kreatiniini kliirens vahemikus 50 kuni 30 ml / min nõuab annuse vähendamist ja glomerulaarfiltratsiooni kiirus alla 30 ml / min on selle kasutamisele absoluutne vastunäidustus. Sama ettevaatusega tuleb arvestada ka rivaroksabaani ja apiksabaani määramisel, hoolimata asjaolust, et neerud erituvad vastavalt 33% ja 27% nende kogukliirensist. Oluline RF hemorraagiliste komplikatsioonide ilmnemisel PLA ravimisel on maksahaigus, mille transaminaaside aktiivsus on 2-3 korda suurenenud, ja maksa B / C klassi maksapuudulikkus vastavalt Child-Pugh skaalale koos koagulopaatia laboratoorsete tunnustega. Sellega seoses on enne PLA määramist soovitatav hoolikalt hinnata kõiki kliinilisi RF-e, sealhulgas vanust, kehakaalu, kaasuvate haiguste (sealhulgas maksa- ja neeruhaigused) anamneesi ja hemorraagilisi tüsistusi. Laboratoorsete testide vahemik peaks olema üldine vereanalüüs, protrombiini aeg, APTT, seerumi kreatiniini ja bilirubiini kontsentratsioon, transaminaaside aktiivsus. Põhiparameeter on kreatiniini kliirensi (glomerulaarfiltratsiooni kiiruse) arvutamine, mis määrab kroonilise neeruhaiguse astme. Autorid rõhutavad, et lisaks neerude funktsionaalse seisundi määramise sõeluuringule tuleks enne PLA väljakirjutamist jälgida kreatiniini kliirensit vähemalt 1 kord aastas või sagedamini, lisades neerufunktsiooni mõjutada võivaid haigusi või kaasnevat ravi. Tundub oluline märkida, et varfariin on ainus ravim, mida saab kasutada raske neerupuudulikkuse ja hemodialüüsi korral..

Eraldi tasub kaaluda ravimite vastastikuse mõju küsimust PLA võtmisel. Eeldused, et PLA ei interakteeru samaaegse raviga laialdaselt, on vaid osaliselt õigustatud. PLA metabolismi viivad läbi tsütokroom P450 isoensüümid (CYP3A4, CYP2J2) ja P-glükoproteiini süsteem. Mitmetel P-glükoproteiini inhibiitorite / indutseerijate ja CYP3A4 inhibiitorite rühmal on teadaolevalt erinev toime PLA kontsentratsiooni veres. Niisiis võib verapamiili / kinidiini / amidarooni / klaritromütsiini / erütromütsiini lisamine PLA-ravile suurendada nende kontsentratsiooni veres 12–180% võrreldes esialgsega ning kombineeritud kasutamisel rifampitsiini / karbamasepiini / fenütoiini / fenobarbitaali / perforeeritud hüperikumi ekstraktiga (St.Jahknahavirre) võib seevastu vähendada seda 35–66%. Selle tagajärjel suureneb verejooksu oht või väheneb hüpokoagulandi toime efektiivsus, mis vastavalt Euroopa südame rütmihäirete assotsiatsiooni "Uute suukaudsete antikoagulantide praktilise kasutamise soovitustele Euroopa südame rütmihäirete assotsiatsioonile" järgi nõuab sageli PLA annuse muutmist [26]. Annuse kohandamine on vajalik ka erakorraliste või kaasnevate haiguste korral, mis kahjustavad neerude ja maksa funktsionaalset seisundit. Selles olukorras osutub kliinikute jaoks oluliseks puuduseks PLA peamine praktiline eelis, nimelt laboratoorse jälgimise vajaduse puudumine. Otsese trombiini inhibiitorina pikendab dabigatraan aktiveeritud osalise tromboplastiini aega (APTT), trombiini aega ja ekariini hüübimisaega. Rivaroksabaani ja apiksabaani poolt Xa faktori supressiooni tagajärjel pikendatakse protrombiini aega, suurenevad APTT ja INR. Muutused nende testide tulemuslikkuses ei ole siiski korrelatsioonis PLA kliinilise toimega ja on kasulikud ainult PLA olemasolu / puudumise hindamiseks veres. PLA kvantitatiivseks määramiseks kasutatakse meetodeid trombiini aja määramiseks lahjendatud plasmas ja Xa-vastase faktori aktiivsuse määramiseks kromogeense substraadiga, mis pole veel PLA jaoks veel standardiseeritud ja mida ei saa laialdases kliinilises praktikas kasutada [27]. Ülaltoodust on näha, kui ettearvamatu võib olla "kontrollimatu" hüpokoagulatsiooni eelis. Tuleb mõista, et vaatamata ilmsetele ebamugavustele (vajadus külastada spetsialiseeritud asutusi, invasiivne vereproovide võtmise protseduur) on varfariin ainus suukaudne antikoagulant, mis saab tõhusust kontrollida. Sellega seoses on oluline rõhutada INR-indikaatori tähtsust varfariinravi lihtsa ja üldiselt kättesaadava kontrollina. On hästi teada, et pikk aeg INR-is antud terapeutilises vahemikus on suuresti varfariiniga eduka ravi võti. Suure verejooksu ja surmajuhtumite esinemissagedus on palju suurem patsientidel, kelle TTR on alla 60%, võrreldes patsientidega, kelle TTR on üle 75% [30]. On teada näiteks, et sellised tegurid nagu naissugu, mittevalge rass, paroksüsmaalne, mitte pidev AF vorm, varfariinravi algfaas on seotud madalate TTR-väärtustega [31]. Varfariinravi kvaliteedi parandamiseks S. Apostolakis jt. [32] soovitas hinnata varfariini saavate AF-patsientide INR-ide problemaatilise kontrolli tõenäosust, kasutades SAMe-TT2R2 skaalat ().

Seda skaalat kasutades saame eristada neid patsiente, kellel on TTR-i kriteeriumi kohaselt kõrge INR-kontrolli tase ja kes saavad seega varfariini võtmisest suurimat kliinilist kasu. Teisest küljest võib SAMe-TT2R2 skaala enne ravi aidata tuvastada madala INR-kontrolli tasemega patsientide grupp, kes võivad vajada lisameetmeid (näiteks suitsetamisest ja alkoholi kuritarvitamisest loobumine, sagedasemad vaatlused ja patsientide õpetamine, koduste jälgimisseadmete kasutamine) INR).

Eraldi väärib märkimist kliiniline olukord, kus varfariini pikka aega saanud patsient ilma verejooksu episoodideta ja INR-i indikaatoritega probleeme küsib PLA-teraapiale ülemineku võimaluse kohta. RKO, VNOA ja ACX soovitused "kodade virvenduse diagnoosimine ja ravi" kirjeldavad üksikasjalikult üleminekut varfariinilt PLA-le ja vastupidi [29]. Sellele küsimusele vastamisel näivad aga väga olulised kaks komponenti - ravi järgimine ja ravimite maksumus. Varfariiniga võrreldes on PLA-l maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks lühike aeg (umbes 3 tundi) ja poolväärtusaeg 5 kuni 17 tundi. Ravimivahetuse algperiood on ohtlik nii hemorraagiliste komplikatsioonide korral, mis on tingitud PLA kiirest antikoagulandi toimest, mis kinnitub varfariini jääkhüpokoagulatsioonile, kui ka tromboosi esinemisel või taastekke korral ebapiisava annuse või ravimirežiimi mittejärgimisega. Sellega seoses on Taanis 2011. aastal tehtud tagasiulatuva uuringu tulemused väga soovituslikud - AF-i patsientide puhul uuriti 4-kuulist praktiliste arstide kogemust dabigatraani kasutamisel, võrreldes standardse varfariinraviga annuses, mis valiti vastavalt INR-ile. See uuring oli üks esimesi, kus hinnati PLA (dabigatraani) ravi reaalses kliinilises praktikas [30]. Patsientidel, kes polnud varem varfariini saanud, ei erinenud dabigatraani rühmas trombembooliliste komplikatsioonide suhteline risk annuste 110 mg ja 150 mg korral praktiliselt varfariini grupi omadest - 0,95 (95% CI 0,47–1,91) ja 1,14. (95% CI 0,60-2,16). Varem varfariinravi saanud patsientide näitajad olid aga väga erinevad: trombemboolia sagedus pärast ravi muutmist kasvas ootamatult mitu korda - kolm korda madala annusega dabigatraani rühmas (RR 3,52; 95% CI 1,40–8,84) ja Viis korda dabigatraanirühmas 150 mg (RR 5,79; 95% CI 1,81-18,56). Patsientidel, kes olid varem varfariini saanud, oli ravi muutmisel dabigatraaniga suurem risk verejooksuks rühmas, kes said 110 mg ravimit. Autorid hindavad positiivselt dabigatraani kasutamist esmavaliku ravimina kardioemboolsete komplikatsioonide ennetamiseks AF-ga patsientidel, kuid varfariini asendamisega tuvastatud märkimisväärselt suurenenud trombemboolia ja verejooksu oht jätab lahtised küsimused sellise asendamise otstarbekuse kohta [33]..

Suukaudsed antikoagulandid AF-i korral, korduvat venoosset tromboosi kasutatakse pikka aega (kogu eluks). Kas uuringutest RELY-ABLE, RE-SONATE, RE-MEDY, EINSTEIN-Extension, AMPLIFY-Extension on saadud teavet, et soovitada dabigatraani, apiksabani, rivaroksabaani pikaajalist kasutamist kardioemboolsete komplikatsioonide ennetamiseks AF-is või VTE relapsi korral? Nagu eespool märgitud, valiti nende uuringute patsiendid seetõttu, et nad kaasati kliinilisse uuringusse vastavalt kaasamise ja välistamise kriteeriumidele. Sellega seoses on ühemõtteline järeldada, et PLA on pikas perspektiivis sama ohutu ja efektiivne kui nad olid uuringus, see on keeruline. Selles kontekstis on eriti oluline ravi nõuetekohane järgimine. Sarnaselt varfariini saavate patsientide väljaõppele tuleks PLA väljakirjutamisel patsiente teavitada ravist ja ettenähtud raviskeemi mittejärgimise ohtudest..

Eraldi tuleks käsitleda pikaajalise antikoagulandravi majanduslikku aspekti. Uimastite vastuvõtmine on kavandatud paljudeks aastateks, seoses sellega on eriti olulised ravikuludega seotud küsimused. Tuleb meeles pidada, et patsiendid võivad selle kõrge maksumuse tõttu keelduda ravi alustamisest ilma raviarsti informeerimata, mis võib suurendada trombootiliste sündmuste riski.

Mingil juhul, vähendamata PLA-l olevate praktiliste ja kliiniliste eeliste olulisust võrreldes varfariiniga, on siiski vaja öelda, et nende ravimite aktiivsel kasutamisel tuleb arvestada paljude keerukate küsimustega, mis käsitlevad ravi järgimist, verejooksu ravimise vahendeid ja taktikat ning samaaegne pärgarterite patoloogia hädaolukordades ja invasiivsete sekkumistega.

ISSN 2311-7222. Süda: ajakiri praktikutele. 13. köide, nr 4 (78), 2014.

Tabel 1. Võrdlus

Dabigatran-eteksilaat Rivaroxaban Edoxaban

JälgimineINR määramine hüpokoagulandi mõju kontrollimiseksHüpokoagulatiivset toimet ei kontrollita laboratoorseltAnnustamineAnnus on iga patsiendi jaoks individuaalne, sõltuvalt INR näitajate leidmisest vajalikus terapeutilises vahemikusStandarddoos iga patsiendi jaoksKoostoimed toidu ja taimsete valmististegaHüpokoagulatiivse toime stabiilsust mõjutavad K-vitamiini, looduslike kumariinide ja tsütokroom P450 süsteemi isoensüümide indutseerijad / inhibiitorite erinev sisaldus toiduainetes ja taimsetes preparaatidesPuudub teave toidu koostoime kohtaRavimite koostoimedArvukalt kliiniliselt olulisi koostoimeid ravimitega, mis mõjutavad trombotsüütide funktsiooni; K-vitamiini sünteesi pärssimine soolestikus; muudavad varfariini metabolismiOn olemas teave koostoime kohta teatud P-glükoproteiini ja CYP3A4 isoensüümi inhibiitorite / indutseerijategaGeneetilineGeenide mutatsioonidega seotud geneetiline variatsioonvastupanutsütokroom P450 süsteemi ja geenikompleksi isoensüümidPole uuritudja tundlikkusCA 1 -vitamiini K-epoksiidoreduktaasAjavahemik kunisaavutada maksimaalne

3-5 päeva pärast kasutamise algust

antikoagulantPaar tunditegevusPeatub verejooksu korralKj-vitamiin, värskelt külmutatud plasma, protrombiini kompleksi faktori kontsentraat, rekombinantne aktiveeritud faktor VIIPuudub vastumürk või tavapärane verejooksude ohjamise taktikaMaksumusMaksumus madalamEnamasti kõrgem hind

Tabel 2. Uute suukaudsete antikoagulantide puudused Lühike eliminatsiooni poolväärtusaeg

• Trombootiliste komplikatsioonide oht ravimi väljakirjutamist rikkudes

Laboratoorse seire puudumine / hüpokoagulatsiooni kiireloomulise kontrolli puudumine

• Trombootiliste ja hemorraagiliste komplikatsioonide oht
• Ravi ebaõnnestumise põhjuse tuvastamata jätmine (mittevastavus või tõeline ebaõnnestumine)
• Suutmatus kiiresti hinnata hüpokoagulatsiooni astet enne kiiret operatsiooni või eluohtliku verejooksuga

Verejooksu või hüpokoagulatsiooni peatamiseks pole antidooti ega üldtunnustatud taktikat