Antitrombootilised vahendid

Need on tinglikult jagatud:

2) antikoagulandid (otsesed ja kaudsed);

3) fibrinolüütikumid (otsesed ja kaudsed).

Atsetüülsalitsüülhape pärsib trombotsüütide agregatsiooni, kuna see pärsib pöördumatult nende tsüklooksügenaasi, atsetüülides seda, ja see rikub agregeeruvate prostaglandiinide ja tromboksaani A2 moodustumist (vt eespool). Lisaks on see K-vitamiini antagonist ja see pärsib vere hüübimissüsteemi faktorite II, VII, IX ja X aktiivsust..

Atsetüülsalitsüülhape takistab trombotsüütide, peamiselt arteriaalsete trombide teket. Lastel kasutatakse seda peamiselt dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni (DIC) raviks, sageli kombinatsioonis hepariiniga, mis on samuti tõhus trombotsüütidevastane aine (vt allpool). Vere hüperkoagulatsiooni raviks ja ennetamiseks täiskasvanutel on see ette nähtud väikestes annustes (0,08–0,2 g / päevas) müokardiinfarkti korral, stenokardia, hüpertensiooni, ateroskleroosi jms põdevatel inimestel annuses 80 mg / päevas. atsetüülsalitsüülhapet kasutatakse hilise toksikoosi ennetamiseks rasedatel, kellel on selle patoloogia tekkimise oht. Selle toksikoosi ohu tuvastamiseks kasutatakse testi angiotensinogeeniga, mille reaktsioon vastavatel patsientidel on järsult suurenenud. Selle patoloogiaga on tromboksaan A2 platsenta väikestes anumates ülemäärane moodustumine, mis põhjustab nende spasme, trombotsüütide trombide moodustumist, platsenta halvenenud verevoolu, mis põhjustab loote hüpoksia.

Dipüridamool (chimes, persantin) hoiab ära trombotsüütide agregatsiooni, kuna see piirab nende aktiivsust seoses:

a) fosfodiesteraasi pärssimine ja nende cAMP taseme tõus (vt jaotist "Üldine farmakoloogia");

b) adenosiindeaminaasi pärssimine, mis põhjustab adenosiini difosfaadi (endogeense agregaadi) antagonisti adenosiini plasmakontsentratsiooni suurenemist;

c) prostatsükliini moodustumise suurenemine endoteelirakkudes.

Dipüridamooli kasutatakse ka DICA sündroomi raviks või ennetamiseks lastel (kombinatsioonis hepariiniga), näiteks šoki, dehüdratsiooni, toksikoinfektsioonide ajal. Täiskasvanutel kasutatakse seda pärgarterite puudulikkuse, stenokardiahoogude ja müokardiinfarkti ennetamiseks.

Naatriumtsitraat seob kaltsiumiioone ja see piirab nende aktiivsust. Ravimit kasutatakse peamiselt vere säilitamiseks, kuid mõnikord suu kaudu manustamiseks (või intravenoosselt), et kõrvaldada hüperkaltseemia ja ravida laste mürgistusi südameglükosiididega.

Lisaks on teiste ravimirühmadega seotud ravimitel võime trombotsüütide agregatsiooni pärssida:

- fosfolipaasi A2 pärssivad glükokortikoidid;

- muud (lisaks atsetüülsalitsüülhappele) mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis pärsivad pöörduvalt trombotsüütide tsüklooksügenaasi;

- nikotiinhape, mis pärsib tromboksaansüntetaasi;

- teofülliin, papaveriin ja ksantinoolnikotinaat, mis pärsivad trombotsüütide fosfodiesteraasi ja suurendavad neis cAMP-i sisaldust;

- adrenolüütilised ravimid, mis kõrvaldavad katehhoolamiinide aktiveeriva toime trombotsüütidele;

- nitroglütseriin ja naatriumnitroprusiid, mis suurendavad trombotsüütides cGMP teket, mis hoiab ära trombotsüütide agregatsiooni (vt eespool);

- pentoksüfülliin (trental), mis suurendab endoteelirakkude poolt prostatsükliini sünteesi ja vabanemist, vähendab fibrinogeeni taset vereplasmas; lisaks aitab see kaasa punaste vereliblede painduvusele, hõlbustades seeläbi nende läbimist kapillaarides ja hoides ära punaste vereliblede moodustumise.

Need jagunevad otsesteks ja kaudseteks.

A. Otsesed antikoagulandid põhjustavad in vitro ja in vivo toimeid.

Hepariinid on ravimid, mis on saadud veiste ja sigade kopsudest ja maksast. Anioonsed rühmad annavad oma molekulidele negatiivse laengu. Hepariini spetsiifiline sait kombineerub positiivselt laetud aminorühmadega antitrombiini III molekulis, mis suurendab selle spetsiifiliste arginüülrühmade reaktsioonivõimet, mis seriinproteaaside aktiivsete keskustega (trombiin, 1Xa, Xa, X1a ja XPa tegurid) pärssides pärsivad nende aktiivsust ja fibriini trombide teket. Hepariin suurendab antiplasmiiniga kompleksi moodustumise tõttu fibrinolüütilise süsteemi aktiivsust. Ja lõpuks koguneb hepariin endoteelirakkude ja vererakkude pinnale, luues neis kontsentratsiooni 100 korda kõrgemaks kui vereplasmas. Sel viisil annab see endoteeli ja trombotsüütide pinnale negatiivse laengu, hoides ära nende adhesiooni ja agregatsiooni, samuti agregeerivate tegurite vabanemise neist.

Seega on hepariin ühtaegu antikoagulant, fibrinolüütilise süsteemi stimulaator ja trombotsüütidevastane aine. Viimasele hepariini kvaliteedile antakse eriline tähtsus.

Muud hepariini toimed hõlmavad: selle võimet häirida T- ja B-lümfotsüütide koostööd (ja seetõttu ka immunoglobuliinide moodustumist), pärssida komplemendi süsteemi; aktiveerida lipoproteiini lipaas ja vähendada aldosterooni liigset sünteesi; seo histamiini ja aktiveeri histaminase.

Pediaatrias kasutatakse hepariini peamiselt DBCS-i sündroomi korral, mis ilmneb koos hüpoksia, dehüdratsiooni, mõnede infektsioonide, kudede vigastamisega jne. Seda manustatakse üksi või koos teiste ravimitega, mis häirivad trombotsüütide agregatsiooni, ja vajadusel koos fibrinogeeniga. Lisaks on hepariin ette nähtud kõrgenenud südame tromboosiriskiga (endokardiit, kodade virvendus, defektid jne) lastele, kellel on hemodialüüs ja kardiopulmonaalne ümbersõit..

Esimesed teated ilmusid hepariini endolumbaarse manustamise kõrge efektiivsuse kohta mädase meningiidi korral vastsündinutel. Selle patoloogiaga väheneb tserebrospinaalvedelikus hepariini sisaldus ja suureneb valkude (sealhulgas fibrinogeeni), serotoniini, mitmesuguste ensüümide sisaldus, mis põhjustavad membraanide nekrootilisi muutusi ja ajuveresoontes verehüüvete teket. Hepariini sisseviimine seob ja inaktiveerib neid ensüüme, suurendades dramaatiliselt nende laste ellujäämist ja vähendades neuroloogiliste komplikatsioonide sagedust.

Hepariini kasutatakse ka reuma, hüperaldosteronismi, bronhiaalastma raviks, neerude verevarustuse parandamiseks ja diureesi suurendamiseks ägeda nefriidi korral, samuti enneaegsete imikute parenteraalseks toitmiseks (rasva imendumise parandamiseks)..

Hepariini manustamine võib põhjustada soovimatuid tagajärgi: peapööritust, isutust, iiveldust, oksendamist ja kõhulahtisust. Ligikaudu 20% -l patsientidest ilmneb ajutine kiilaspäisus ja 30% -l on trombotsütopeenia. Hepariini väljakirjutamisel võib esineda pikaajalise kasutamisega osteoporoosiga urtikaariat, kuna hepariin on paratüreoidhormooni "kofaktor".

Hepariini üleannustamise või ülitundlikkusega tekib hemorraagiline sündroom. Hepariini ülemäärase toime kõrvaldamiseks kasutatakse selle antagonisti - peamist valku - protamiinsulfaati, manustatakse intravenoosselt. Selle valgu manustamisel võivad tekkida mittespetsiifilised allergilised reaktsioonid (näo hüperemia, urtikaaria, valu veenides, rinnaku, kõhu, külmavärinate jms taga), kuid ohtlikumad on hepariini kompleksi protamiiniga põhjustatud komplikatsioonid, mis on seotud tromboksaani A2 vabanemisega).. Tromboksaan A2 vabaneb esimestel minutitel pärast protamiini intravenoosset manustamist, põhjustades vererõhu tõusu kopsude veresoontes, parema vatsakese puudulikkuse ja süsteemse hüpotensiooni. Mõnel patsiendil on need reaktsioonid väga väljendunud.

Praegu kasutatakse meditsiinipraktikas ka madala molekulmassiga või fraktsionaalseid hepariinipreparaate. Nende hulka kuuluvad: logipariin, fraksipariin, daltepariin, klevariin jne. Neid saadakse suure molekulmassiga hepariini ensümaatilisel depolümeriseerimisel, kasutades bakteriaalset heparinaasi.

Madala molekulmassiga hepariinid ei mõjuta hüübimist (ei seo faktorit II), see tähendab, et nad ei muuda hüübimisaega, kuid nende terapeutiline toime on suurem kui kõrgmolekulaarsetel vormidel.

Oluline on märkida, et madala molekulmassiga hepariinidel on pärast subkutaanset ja intramuskulaarset manustamist suurem biosaadavus kui tavalisel hepariinil, lähenedes 100% -le võrreldes 30% -ga.

Madala molekulmassiga hepariinide pikaajaline kasutamine on seotud kõrge molekulmassiga hepariiniga kaasneva väiksema soovimatute mõjude riskiga, mille hulgas domineerivad trombotsütopeenia, hemorraagia ja osteoporoos.

Madala molekulmassiga hepariinid sobivad nii lühiajaliseks kasutamiseks (mitu päeva) kui ka pikaajaliseks antitrombootiliseks raviks, mille vajadus võib kesta 6 nädalat kuni 6 kuud. Pikaajaline ravi madala molekulmassiga hepariiniga võib olla alternatiiv revaskularisatsiooni operatsioonile patsientidel, kellel on selle ravimi hea taluvus..

B. Kaudsed antikoagulandid põhjustavad mõju ainult in vivo.

K-vitamiini antagonistid:

1) kumariini derivaadid - neodiku-marin (pelentan);

2) indandi derivaadid - fenüleen.

Need ravimid, mis on keemilises struktuuris sarnased K-vitamiiniga, blokeerivad epoksü-reduktaasi, mis muundab K-vitamiini epoksüvormi kinooniks, häirides seeläbi vitamiini tsüklilist muundamist ja selle aktiivsust (atsetüülsalitsüülhape põhjustab sarnast toimet). Selle tagajärjel on häiritud protrombiini (II) ja prokonvertiini (VII), antihemofiilse globuliini B (IX) ja trombotropiini (X) aktiveerimine, mis on vajalikud fibriini trombide moodustamiseks. Kuid samal ajal pärsivad K-vitamiini antagonistid valkude C ja S aktiveerimist (vt eespool), millel on antikoagulantne toime.

Need ravimid on esmatähtsad fibriini hüübimiste tekke ennetamiseks (mitraalastenoos pideva või paroksüsmaalse kodade virvendusega, klapiproteeside olemasolu) ja tromboflebiidi raviks.

Nimetatud ravimid määratakse suu kaudu..

Kaudsete antikoagulantide kasutamisel võivad tekkida verejooksud, mis on tingitud mitte ainult fibriini trombide moodustumise pärssimisest, vaid ka veresoonte seina läbilaskvuse suurenemisest. Lastel häirivad nad albumiini, müoalbumiini sünteesi ja kreatiinfosfaadi kasutamist skeletilihastes. Kõik see on areneva organismi jaoks äärmiselt ebasoovitav. Erilist tähelepanu tuleb pöörata vere hüperkoagulatsiooni ohule esimesel kolmel päeval pärast nende ravimite (eriti neodikamariini) manustamist. Selle põhjuseks on valkude C ja S taseme kiirem langus (mille poolestusaeg on üle 24 tunni) kui faktorid II, VII, IX ja X (mille poolestusaeg on üle 6-7 tunni). Seetõttu määratakse ägedates olukordades (müokardiinfarkt jne) esimese kolme päeva jooksul samaaegselt K-vitamiini antagonistid ja hepariin..

C- ja S-valkude taseme langus võib põhjustada nn “kumariini” nekroosi tekkimist pehmetes kudedes (tuharad, rinnad, põsed, peenis), mis tuleneb kapillaaride ja väikeste veenide tromboosist. Need nekroosid ilmnevad 4-10-ndal päeval pärast ravimite võtmise algust, sagedamini naistel. Tüsistuste tekkimise välistamiseks tehakse C-valguga rikkaliku külmutatud valgu C infusioon..

3. Fibrinolüütilised ained (otsesed ja kaudsed)

A. Fibrinolüsiin (plasmiin) on otsene fibrinolüütiline aine, mis saadakse profibrinolüsiini (plasminogeen) aktiveerimisega (kasutades trüpsiini). Proteolüütilise ensüümina lõhustab see fibriini, toimides siiski ainult verehüübe pinnal. See võib kõrvaldada fibrinoossed (peamiselt venoossed) verehüübed ja viia tromboositud veresoonte reanaliseerumiseni. Fibriini lagunemisproduktidel on antikoagulandne toime, kuna need pärsivad fibriini monomeeride polümerisatsiooni ja tromboplastiini moodustumist.

Fibrinolüsiin on erakorraline ravim, see on ette nähtud trombemboolsete seisundite korral: perifeersete veresoonte oklusioon, veresoonte, aju ja silmade tromboos, isheemiline müokardi haigus, šundi sees tekkinud verehüüvete eemaldamine (veresoonte proteesid).

Fibrinolüüsi kasutuselevõtuga võivad patsiendil esineda verejooksud, mis on tingitud fibrinogeeni ja protrombiini taseme langusest veres, samuti allergilistest reaktsioonidest (palavik, külmavärinad, kõhuvalu, urtikaaria), mida saab kõrvaldada antihistamiinikumidega.

B. Streptoliasis (streptokinaas) on kaudne fibrinolüütikum, streptokokkide oluline toode. See stimuleerib veres ringleva proaktivaatori ülekandmist aktivaatorile, mis muudab plasminogeeni plasmiiniks. Lisaks moodustab streptokinaas kompleksi plasminogeeniga (1: 1), mis aktiveerib ülejäänud vereplasminogeeni molekule. Ravim on võimeline tungima sealsetesse verehüüvetesse, et aktiveerida fibrinolüüsi protsess. Eriti hea efekt ilmneb siis, kui streptokinaas toimib verehüübele, mis moodustus mitte rohkem kui 7 päeva tagasi. Streptoliaasi kasutatakse pindmise ja sügava tromboflebiidi, kopsu trombemboolia, septilise tromboosi jne korral..

Streptolüaasi (isegi esimese) kasutuselevõtuga tekib sageli allergiline reaktsioon (palavik, lööve, urtikaaria, hüperemia, vererõhu langus), kuna paljudel lastel võivad olla streptokokkide ja nende ainevahetusproduktide antikehad. Selle nähtuse vältimiseks on ette nähtud glükokortikoidid. Streptoliaasi väljakirjutamisel võivad tekkida verejooksud, mõnikord väga rasked; mõnel patsiendil täheldatakse hemolüüsi, hemoglobiinisisaldus väheneb; viimane on ravimi otsese toksilise toime tagajärg punastele verelibledele. Streptolülaasi pikaajaline kasutamine võib põhjustada nefriiti, mis tuleneb immuunkomplekside moodustumisest.

Antitrombootiline teraapia südamehaiguste raviks

Aterotromboos - tromboos kahjustatud aterosklerootilise naastu pinnal on selle kasvu peamine patogeneetiline mehhanism ja ateroskleroosi tüsistuste arengu põhjus. Ateroskleroosi trombootilised komplikatsioonid, eriti müokardiinfarkt

Aterotromboos - tromboos kahjustatud aterosklerootilise naastu pinnal on selle kasvu peamine patogeneetiline mehhanism ja ateroskleroosi tüsistuste arengu põhjus. Ateroskleroosi trombootilised komplikatsioonid, eeskätt müokardiinfarkt (MI) ja insult, omavad enamikus arenenud riikides üldsuremuse struktuuris juhtivat kohta [1]. Venemaal näib olukord eriti ebasoodne: südame-veresoonkonna haigused põhjustavad enamuse surmajuhtumitest - 55,4%, samas kui ateroskleroos põhjustab surma 30% juhtudest [2].

Tromboosivastast ravi peetakse südame isheemiatõve nii ägedate kui ka krooniliste vormide patogeneetilise ravi aluseks. Antitrombootilise ravi peamised suunad on: trombotsüütide funktsiooni pärssimine, mõju vere hüübimissüsteemile, veresoone avatuse taastamine trombootilise oklusiooni ajal (trombolüüs). Selles ülevaates käsitletakse antitrombootilise ravi küsimusi ägeda koronaarsündroomiga (ACS) põdevatel patsientidel ilma ST-segmendi tõstmist EKG-s, samuti koronaararterite sekundaarset ennetamist.

Äge koronaarsündroom ilma ST-segmendi tõusuta EKG-l (ebastabiilne stenokardia ja müokardiinfarkt ilma Q-laineta)

Atsetüülsalitsüülhape (ASA) on ette nähtud kõikidele ägeda koronaarsündroomi (ACS) kahtlusega patsientidele vastunäidustuste puudumisel [3, 4]. ASA antitrombootiline toime (aspiriini kardio, kardiask, tromboos) on seotud trombotsüütide tsüklooksügenaasi pöördumatu pärssimisega, mille tulemuseks on tromboksaani A2, mis on üks peamisi agregatsiooni indutseerijaid, moodustumine, aga ka trombotsüütide aktiveerumisel vabanenud võimas vasokonstriktor. ASA efektiivsus ebastabiilse stenokardiaga patsientidel on tõestatud paljude annuste korral - alates 75 kuni 1300 mg / päevas [5–8]. 12 uuringu tulemuste kombineeritud analüüs, mis hõlmas enam kui 5000 ebastabiilse stenokardiaga patsienti, näitas, et ASA võtmisega kaasneb vaskulaarsete sündmuste tekke riski vähenemine 46% [9]. Lisaks sellele märgiti, et ebastabiilse stenokardiaga patsientidel vähendab ASA mitte ainult MI esinemissagedust ja suremust, vaid vähendab ka ägeda koronaarpuudulikkuse kliiniliste ilmingute raskust [10]. Arvestades vajadust kiiresti saavutada ravimi antitrombootiline toime ACS-i põdevatel patsientidel, on soovitatav, et ASA küllastusannus oleks 160–300 mg, millele järgneb 75–100 mg / päevas [11]..

ACS-iga patsiendid on kõrge riskiga vaskulaarsete tüsistuste tekke grupp. On teada, et vaatamata jätkuvale tromboosivastasele ravile sureb 10–15% ACS-i põdevatest patsientidest või kannatab nende peamine fokaalne MI [4, 12]. Ligikaudu 20% ACS-i saanud patsientidest vajab aasta jooksul uuesti haiglaravi. Pärgarteri angioskoopia kasutamine AKS-i üle elanud patsientidel näitas üks kord pärast ebastabiilsuse perioodi intrakoronaarse tromboosi märke [13]. Enamikul ACS-iga patsientidest täheldati trombiini moodustumise markerite suurenenud sisaldust ja selle tõusu kestus oli vähemalt 6 kuud [14]. Muidugi ei saa ASA, blokeerides ainult ühte trombotsüütide aktiveerimise rada, mis on seotud tsüklooksügenaasi pärssimisega ja tromboksaani A2 moodustumisega, lahendada kõiki antitrombootilise ravi probleeme. Nüüd on kindlaks tehtud, et erineva toimemehhanismiga antitrombootiliste ravimite määramine võib tõhustada ASS-i traditsioonilist ravi AKS-iga patsientidel.

Klopidogreel ja tiklopidiin on kaks praegu tuntud tienopüridiinirühma esindajat, mille toimemehhanism on seotud ADP-indutseeritud trombotsüütide agregatsiooni pärssimisega. Klopidogreel ja tiklopidiin on eelravimid. Trombotsüütidevastase aktiivsusega metaboliitide moodustumine toimub maksas. Ticlopidiini ei kasutata ACS-iga patsientidel praegu peamiselt hilinenud antitrombootilise toime tõttu [15]. Erinevalt tiklopidiinist suudab klopidogreel 300 mg küllastusannusena kiiresti saavutada terapeutilise kontsentratsiooni ja seega pärssida vereliistakute funktsiooni. Klopidogreeli võrreldakse soodsalt ka tiklopidiiniga, millel on vähem kõrvaltoimeid, millest kõige olulisemad on: verejooks, neutropeenia, trombotsütopeenia [16]. Klopidogreel on ASS-i talumatuse korral valitud ravim ACS-i patsientidel [3, 11].

Mõte kahe erineva toimemehhanismiga trombotsüütidevastase aine (klopidogreel ja ASA) kombinatsiooni võimalikust lisandmõjust kinnitati CURE uuringus, mis hõlmas 12 562 ACS-iga patsienti, kellel ei olnud EK-i segmendi ST-taseme tõus, ja vaatluse kestus oli 3 kuni 12 kuud [17]. Klopidogreeli kasutati üks kord küllastusannusena 300 mg ja seejärel 75–325 mg ASA-le 75 mg päevas. Klopidogreeli ja ASA kombinatsioonil oli võrreldes ASA monoteraapiaga MI, insuldi ja veresoonte surma oht 20%. Kombineeritud ravi kasulikkust täheldati nii esimese 30 päeva jooksul pärast randomiseerimist kui ka 12-kuulise vaatluskuu jooksul. Kõigis alarühmades täheldati klopidogreeli ja ASA-ga kombineeritud vaskulaarsete komplikatsioonide tekke riski vähenemist, mis ei sõltunud hepariini või IIb / IIIa retseptori inhibiitorite samaaegsest kasutamisest..

Perkutaanse südame pärgarteri interventsiooni (PCI-CURE) saavate patsientide eraldi analüüs kinnitas ka kombineeritud ravi eelist ASA ees [17]. Uuringu selles osas said kõik patsiendid 4 nädala jooksul klopidogreeli ja naasesid seejärel vastavalt randomiseerimisele ravile. Neil, kes jätkasid klopidogreeli kasutamist koos ASA-ga, oli MI tekkimise oht, veresoonte surm ja kiireloomulise pärgarteri angioplastika (CBA) vajadus 30 päeva jooksul 30% madalam ja 12 kuu jooksul 25% madalam kui neil, kes võtsid ainult ASA-d. CREDO uuringus saadi sarnaseid tõendeid klopidogreeli ja ASA pikaajalise kombineeritud kasutamise eelistest pärgarterite haigusega patsientidel, kellele tehti koronaararterites perkutaanne sekkumine [19]. Äsja lõppenud ARMYDA-2 uuringus, mis hõlmas 255 koronaararterite haigusega patsienti (25% ACS-st ilma ST-segmendi tõusust EKG-s), märgiti ära eelis, kui klopidogreeli laadimisannus on 600 mg kui 300 mg enne perkutaanset operatsiooni koronaararterites. Surma, MI ja 30-päevase vaatlusravi vajaduse erakorralise revaskularisatsiooni tekkeks oli 4% patsientidest, kes said enne CBA-d küllastusannuse 600 mg klopidogreeli, võrreldes 12% -ga patsientidest, kes võtsid 300 mg.

CURE uuringus esines kombineeritud ravi rühmas sagedamini tõsiseid hemorraagilisi tüsistusi: eluohtlike verejooksude arvu statistilisi erinevusi siiski ei olnud. ASA suuremate annuste võtmine ei suurendanud ravi efektiivsust. Uuringu tulemuste tagasiulatuv analüüs näitas seost verejooksude arvu suurenemise ja ASA annuse vahel, kui seda kombineeritakse klopidogreeliga [18]. Trombotsüütide retseptori IIb / IIIa inhibiitorite kasutamise randomiseeritud uuringutes, mis hõlmasid 31 402 AKS-iga patsienti ilma kavandatud varajase pärgarteri sekkumisprotseduurita [28], oli suurema verejooksu risk peaaegu kaks korda suurem, kui ASA oli> 200 mg / päevas kui 1000 patsiendil.. Leiti, et trombotsüütide retseptori IIb / IIIa inhibiitorite lisamine tavapärasele tromboosivastasele ravile viib MI ja surma riski vähenemiseni veel 30% pärast 30-päevast vaatlust, samal ajal kui uuringute väärtuste hajutatus oli vahemikus 2-16%. Arvatakse, et trombotsüütide retseptori IIb / IIIa inhibiitoritega ravimisel saavutatud saavutatud absoluutse erinevuseni 1% MI ​​ja surma riski vähendamisel kaasneb peamiste verejooksude arvu suurenemisega 1% võrreldes kontrolliga. Nendele andmetele tuginedes jõudis Euroopa kardioloogide ühing järeldusele, et trombotsüütide retseptori IIb / IIIa inhibiitorite kasutamise kasulikkuse ja riski suhe AKS-iga patsientidel, kellel puudub varase revaskularisatsiooni plaaniline protseduur, on ebaselge [11]. Vastupidiselt vähendab nende eesmärk lisaks muudele tromboosivastastele ravimitele perkutaanseks sekkumiseks koronaararterites revaskularisatsiooniprotseduuriga seotud trombootiliste komplikatsioonide riski. Praegu puuduvad tõendid suukaudsete trombotsüütide retseptori IIb / IIIa inhibiitorite kasutamise eelistest [29].

Kavandatud CBA-ga viiakse trombotsüütide retseptori IIb / IIIa inhibiitorite intravenoosne manustamine enne invasiivset sekkumist, selle ajal ja pärast seda. Erinevate trombotsüütide retseptori IIb / IIIa inhibiitorite manustamise kestus on erinev, mis on seotud iga ravimi farmakokineetiliste omadustega.

Trombotsüütide retseptori IIb / IIIa inhibiitorite kasutamise kõige tavalisemad tüsistused on veritsus ja trombotsütopeenia. Trombotsüütide retseptori IIb / IIIa inhibiitorite taustal CBA ajal hemorraagiliste komplikatsioonide riski vähendamiseks soovitatakse vähendada manustatava hepariini annust (kuni 70 RÜ / kg või vähem) ja püüda säilitada aktiveeritud vere hüübimisaega tasemel 200 s [4, 12]. Trombotsüütide retseptori IIb / IIIa inhibiitoritega samaaegsel manustamisel on eelistatav fraktsioneerimata asemel kasutada madala molekulmassiga hepariine [3]. Trombotsütopeeniat esineb harva ja IIb / IIIa retseptori inhibiitorite infusiooni katkestamine põhjustab tavaliselt trombotsüütide normaalset arvu. Harvemini võib abtsiksimaabi kasutamisel olla vajalik trombotsüütide vereülekanne..

Arvestades vere hüübimissüsteemi aktiveerimist ACS-is, mis põhjustab trombiini suurenenud moodustumist, tundub patogeneetiliselt õigustatud ravimite kasutamine, mis inaktiveerivad trombiini.

Hepariin on kaudne trombiini inhibiitor, kuna selle hüübimisvastase toime saavutamiseks on vaja kofaktorit antitrombiini III. Dirigeeris 1990ndate alguses. uuringud on kinnitanud standardse fraktsioneerimata hepariini (UFH) tõhusust ebastabiilse stenokardiaga patsientide MI, refraktaarse stenokardia ja veresoonte surma riski vähendamisel [30, 31]. Täiendavad uuringud näitasid, et hepariini ja ASA kombinatsiooni kombineerimisel AKS-iga patsientide vaskulaarsete sündmuste riski vähendamiseks on suurem efekt saavutatav hepariini ja ASA kombinatsiooni kasutamisel, kui iga ravimi eraldi määramine. Kuus uuringut hõlmava 1996. aasta metaanalüüsi kohaselt vähenes MI ja surma risk 33%, kui hepariini ja ASA-d manustati, võrreldes ASA monoteraapiaga [32]. Tuleb rõhutada, et UFH efektiivsus ACS-is on näidatud ainult ravimi intravenoosse manustamisviisi korral.

Kahjuks on UFH-l mitmeid olulisi puudusi, mis takistavad selle kasutamist kliinilises praktikas. Neist kõige olulisem on antikoagulantide ja antitrombiini mõju varieeruvus, mis tuleneb UFH suurest seondumisest plasmavalkudega. Ravimi biosaadavus subkutaanse manustamisviisi korral on isegi madalam kui intravenoosse manustamisviisi korral. UFH-ravi ajal tuleks vältida ravimi fikseeritud annuste manustamist ja see tuleks valida vastavalt patsiendi kehakaalule, aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT) kontrolli all. Boolus on 60–70 U / kg, kuid mitte üle 5000 U, seejärel tuleb infusioon algkiirusega 12–15 U / kg tunnis, maksimaalselt 1000 U [3, 27]. Ravimi terapeutiline toime loetakse saavutatuks APTT pikendamisega laboratooriumis normi 1,5–2,5 korda. Täiendav raskus seisneb ka selles, et APTT-test pole standardiseeritud. Erinevate tootjate valmistatud reagentide hulgas on APTT määramise tundlikkuses erinevusi. Praegu on soovitatav kalibreerida terapeutilise APTT vahemik iga kasutatud reagendi jaoks. APTT määratlus viiakse läbi iga 6 tunni järel, kui valitakse UFH annus ja üks kord päevas kahes järjestikuses analüüsis saavutatud APTT väärtusega. Lisaks tuleb hepariini infusiooni ajal jälgida hemoglobiini / hematokriti ja trombotsüütide arvu.

Madala molekulmassiga hepariinid (CGMV) on vabad paljudest UFH puudustest, mis teeb neist atraktiivse alternatiivi ACS-i raviks ilma ST-segmendi tõusuta EKG-l. CSP-d seostuvad vähem tõenäolisemalt plasmavalkudega, neil on parem biosaadavus (umbes 90%, UFH puhul - 38%), mis võimaldab neid ravimeid manustada subkutaanselt, vähendamata efekti võrreldes intravenoosse manustamisega. CSP-d tagavad paremini etteaimatava antikoagulandi efekti, neid manustatakse patsiendi kehakaalu järgi ja need ei vaja laboratoorset jälgimist. GNMV, erinevalt UFH-st, omab peamiselt Xa-vastast faktori aktiivsust. CFS on vähem tundlik 4. trombotsüütide faktori suhtes, vähemal määral mõjutab trombotsüüte ja põhjustab vähem trombotsütopeeniat.

ACS-is ilma ST-segmendi tõusuta EKG-s uuriti kolme GNMV-d: enoksapariin, daltepariin, nadropariin. Daltepariini ja nadropariini efektiivsus ei olnud halvem kui UFH intravenoossel manustamisel [33, 34]. Enoksapariini kasutamine näitas teatavaid kliinilisi eeliseid NFH ees: surma, MI ja revaskularisatsiooni oht vähenes märkimisväärselt, umbes 20%, ja see toime püsis 8, 14, 43 päeva ja 1-aastase vaatlusperioodi jooksul [35]. Need andmed andsid alust väita, et AKS-iga patsientidel, kellel pole ST-segmendi tõus EKG-s, eelistatakse enoksapariini määramist UFH-le [27]. Sellegipoolest on praegu raske rääkida konkreetse CGMF-i eelistest, kuna neid ravimeid otseselt ei võrreldud ja UFH-ga tehtud võrdlusuuringutes täheldati olulisi erinevusi (patsientide grupi, ülesehituse, UFH-ravi kestuse jms järgi). UFG ja CGPMi ametisse nimetamise ajastuse ja kestuse küsimus pole piisavalt selge. Arvestades uuringute tulemusi, tuleks hepariinravi suurimat mõju oodata nende määramisega haiguse varases staadiumis. On tõendeid CGMV pikaajalise kasutamise eelistest kõrge riskiga patsientidel (suhkurtõvega patsientidel, kellel on anamneesis olnud müokardiinfarkt, südamepuudulikkus, üle 70-aastastel inimestel ja kellel on algselt kõrgenenud troponiinide sisaldus veres). Pikaajalises FRISC 2 uuringus oli daltepariinravi kestus kuni 3 kuud [36]. Daltepariinravi ajal platseeboga võrreldes täheldati 30. päeval märkimisväärset surma ja MI langust, kuid see erinevus kadus 3. kuuks. Kombineeritud näitaja (surm + MI + vajadus revaskularisatsiooni järele) vähenes 3. kuuga märkimisväärselt, kuid see positiivne mõju saavutati ainult patsientidel, kes said konservatiivset ravi või kellel oli esialgu kõrge vere troponiinide sisaldus.

Seega on veenvaid andmeid ACS-i ägedal perioodil välja kirjutatud hepariinide efektiivsuse kohta, ilma et EKG-l oleks ST-segmendi tõus, samas kui CGMV teatavaid eeliseid NFG-ga võrreldes on täheldatud [3]. Praegu puuduvad selged tõendid CGD pikaajalise ravi eelistest ACS-iga patsientidel. Sellegipoolest võib CGMV ravi pikendamine paljudel kõrge riskiga patsientidel (korduva stenokardia ja kõrgete troponiinidega, mille puhul koronaararterite invasiivne sekkumine viibib mingil põhjusel) põhjustada CGMV ravi pikendamine. Sel juhul tuleks kaaluda ravimite maksumust ja asjaolu, et need on saadaval ainult süstitavas vormis.

Trombolüütilisi ravimeid ei kasutata ACS-i korral ilma ST-segmendi tõusuta EKG-l. Suurte uuringute ja metaanalüüside andmed ei tuvastanud trombolüüsi eeliseid ebastabiilse stenokardia ja MI-ga Q-laineta patsientidel, vastupidi, trombolüütiliste ravimite määramine oli seotud suurenenud surma- ja MI-riskiga [37]..

IHD teisene ennetamine

ASA on tänapäeval ravim, mille kliinilist efektiivsust sekundaarses ennetamises kinnitavad arvukad kontrollitud uuringud ja metaanalüüsid. 2002. aastal avaldati trombotsüütidevastaste ravimite tõhususe hindamiseks veel ühe suurema meta-analüüsi tulemused, hõlmates 287 uuringut, millest 195 kontrolliti ja hõlmas enam kui 135 000 kõrge riskiga patsienti, ülejäänud aga võrdlesid erinevate trombotsüütidevastaste ravimitega ravi efektiivsust 77 000 patsiendil [9].. Näidati, et trombotsüütidevastaste ravimite määramine vähendab vaskulaarsete sündmuste tekkimise üldist riski umbes veerandi võrra, mittefataalse MI kolmandiku võrra, mittefataalse insuldi veerandi võrra, veresoonte surma ühe kuuendiku võrra. Samal ajal vähenes MI-ga patsientidel trombotsüütidevastase ravi ajal veresoonte tüsistuste absoluutse riski absoluutne risk: 36 juhtu 1000 patsiendi kohta; ägeda müokardiinfarktiga patsientide seas, kes said ravi 1 kuu jooksul, 38 juhtu 1000 kohta; patsientidel, kellel on olnud insult või mööduv tserebrovaskulaarne õnnetus ja keda ravitakse kaks aastat, 36 juhtu 1000 kohta; ägeda insuldiga patsientidel, kes said ravi 3 nädalat, 9 patsienti 1000 kohta; stabiilse stenokardia, perifeerse ateroskleroosi, kodade virvendusarütmiaga patsientide hulgas, ravitud 2 aastat, 22 patsienti 1000 kohta [9].

ASA efektiivsus südame-veresoonkonna haiguste ravis ja ennetamisel on tõestatud suures annuses vahemikus 30-50 kuni 1500 mg päevas [15]. Erinevate ASA annuste tromboosivastaseid toimeid uuriti nii otsestes võrdlusuuringutes kui ka metaanalüüsides. Näidati, et ASA väikeste annuste (75–150 mg / päevas) manustamine pikaajaliseks raviks ei ole vähem efektiivne kui keskmise (160–325 mg päevas) või suure (500–1500 mg / päevas) annus [9]. Praeguseks on läbi viidud uuringud, milles on kasutatud väga väikeseid ASA annuseid (alla 75 mg / päevas), seega on küsimus ravimi annuse kliinilises efektiivsuses

Meditsiiniteaduste kandidaat P. S. Laguta
Kliinilise Kardioloogia Instituut A. L. Myasnikova RKNPK MZSR RF, Moskva

Antitrombootilised ained

Loengu number 24

Vere hüübimist mõjutavad raviained.

1). Antitrombootiline - vahend tromboosi ennetamiseks ja raviks.

2). Hemostaatilised ja antihemorraagilised ravimid - ravimid verejooksu peatamiseks.

tromboosivastased ained

3. Fibrinolüütilised ained.

Inhibeerige trombotsüütide agregatsiooni.

Vastavalt toimemehhanismile jagunevad:

A. tsüklooksügenaasi inhibiitorid:

Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin) - MD: COX pärssimine põhjustab tromboksaani ja prostatsükliini sünteesi häireid. Trombotsüütide COX on aga tundlikum kui veresoonte seina sarnane ensüüm. Seetõttu surutakse TX sünteesi suuremal määral kui PC-d. See toime erinevus on eriti ilmne, kui ravimit kasutatakse väikestes annustes (täiskasvanutele 100 mg päevas). Selle tulemusel domineerib trombotsüütidevastane toime, mis võib kesta mitu päeva. See on tingitud aspiriini pärssiva toime pöördumatusest trombotsüütide COX-ile. Ensüümi täiendatakse ainult uute trombotsüütide moodustumise protsessis (7-10 päeva). COX-i vaskulaarne sein taastab oma tegevuse mõne tunni jooksul. Lisaks on aspiriin K-vitamiini antagonist.

Nitroaspiriin - lõhustab kehas lämmastikoksiidi.

Indobufen - COX inhibiitor ja tromboksaani süntetaas.

B. fosfodiesteraasi inhibiitorid:

· Inhibeerib fosfodiesteraasi ja suurendab cAMP kontsentratsiooni, ® vähendab kaltsiumi kontsentratsiooni vereliistakutes ja silelihastes, mis laienevad.

· Inhibeerib adenosiini deaminaasi, suurendades Adenosiini sisaldust, mis läbi A2 –Retseptorid aktiveerivad vahelduvvoolu, vähendades seetõttu trombotsüütide agregatsiooni ja adhesiooni;

Pentoksüfülliin (trental) - suurendab PC sünteesi ja vabanemist, pärsib PD ja suurendab cAMP sisaldust vereliistakutes, vähendab fibrinogeeni taset veres ja vähendab vere üldist viskoossust. Edendab punaste vereliblede painduvust, hõlbustades seeläbi nende läbimist kapillaarides ja hoides ära punaste vereliblede teket. Sellel on väike veresooni laiendav toime, parandades kudedes mikrotsirkulatsiooni.

B. Adenülaattsüklaasi aktivaatorid:

Prostatsükliin - laiendab veresooni ja soodustab cAMP moodustumist, vähendab agregatsiooni. Meditsiinis kasutatakse sünteetilisi narkootikume epoprostenooli ja karbasükliini (kasutatakse harva, kuna need toimivad lühidalt).

D. Trombotsüütide membraanide retseptorite inhibiitorid:

ja) tiklopidiin (tiksliid),klopidogreel - blokeerida P pöördumatult2 y-retseptorid, mille kaudu endogeenne ADP agregaat toimib, pärsivad trombotsüütide agregatsiooni.

b) Blokeerijad IIb / IIIja retseptorid. Need glükoproteiini retseptorid on võimelised "ära tundma" veresoonte endoteeli kleepuvaid valke ja kui veresoonte terviklikkus on kahjustatud, võta need ühendust ja fibrinogeeniga, põhjustades 2 trombotsüüdi adhesiooni.

  • Integrilin (eptifibatiid *) - põhineb kääbusekõrvitsa mürgi peptiidil.
  • Abtsiksimab (reopro) - monoklonaalsed antikehad.
  • Tirofiban (agrastat)

Rakendus:

1) tromboosi ennetamine südame isheemiatõve (ebastabiilse stenokardia) ja müokardiinfarkti, kodade virvenduse korral

2) peaaju vereringe (isheemiline insult) ja jäsemete vereringe häired

4) südameklappide proteesimine ja veresoonte ümbersõit

5) kombineeritud hepariiniga DIC-ga lastel.

antikoagulandid - hüübimisvastased ravimid - takistavad fibriini hüübimiste teket.

JA. Otsene tegevus - hepariinid, antitrombiin III, hirudiin, naatriumtsitraat.

Tegutsege hüübimisfaktorite suhtes otse veresoonte voodis.

B. Kaudne - etüülbiscumatsetaat, varfariin - pärsivad maksa verehüübimisfaktorite sünteesi ja aktiveerimist. Nende mõju täheldatakse kehas ainult in vivo.

Hepariin - nuumrakkude moodustatud looduslik antikoagulant, mille maksimaalne kogus leitakse kopsudes ja maksas. Hepariini saadakse veiste ja sigade maksast ja kopsudest..

1). Mittefraktsionaalne (suure molekulmassiga) hepariin. See on molekulidega mukopolüsahhariid. kaaluga 15-20 tuhat daltonit. See sisaldab oma molekulis väikest kogust väävelhappejääke, mis annab sellele happelisi omadusi, ja selle lahused - tugeva negatiivse laengu. Negatiivselt laetud kohad liituvad veres ringleva antitrombiin 3 molekuli positiivselt laetud aminorühmadega. Viimase aktiveerimine põhjustab vere hüübimisfaktorite (2a (trombiin), 9a (jõulutegur, antihemofiilne globuliin B), 10a (Stuart-Prauer, trombotropiin), 11a (plasma tromboplastiini prekursor), 12a (Hagemani faktor) pärssimist ja fibriini moodustumise vähenemist. verehüübed.

Hepariin aktiveerib fibrinolüütilise süsteemi, moodustades kompleksi antiplasmiiniga, mis hävitab fibrinolüsiini.

Kogunev veresoonte ja trombotsüütide endoteelirakkude pinnale annab hepariin neile elektronegatiivse laengu, hoiab ära nende adhesiooni ja agregatsiooni.

· Vähendab lipoproteiinide lipaasi aktiveerimise tõttu vere lipiidide taset - antiöterogeenset toimet

· Laiendab südame veresooni, alandab vererõhku

· HA moodustumise stimuleerimisest tulenev antiallergiline ja põletikuvastane toime

· Inhibeerib hüaluronidaasi, vähendab veresoonte läbilaskvust

· Immuunmodulaator, kuna seob histamiini ja aktiveerib histaminase, häirib T- ja B-lümfotsüütide koostööd ning immunoglobuliinide sünteesi, pärsib komplemendi süsteemi.

· Vähendab aldosterooni tootmist.

Efektiivne ainult parenteraalse manustamise korral: iv, i / m, sissehingamine, endolumbar, kõhu naha alla. Kehtib 4-6 tundi, kasutatakse veritsusaja kontrolli all.

2) madala molekulmassiga (fraktsionaalsed) hepariinid - saadakse fraktsioneerimata hepariini depolümeriseerimisel, kasutades bakteriaalset heparinaasi.

Logipariin, daltepariin, fraksipariin, enoksapariin

Toimemehhanism: Vähendage faktori 10a aktiivsust, mis on vajalik protrombiini üleminekuks trombiiniks ja millel on vähene mõju trombiini aktiivsusele.

Eelised: neil on suurem biosaadavus (pärast s / c või i / m manustamist, 90% biosaadavus võrreldes tavalise hepariini 15-30% -ga), pikem toime kestus (1-2 korda päevas), väiksem kõrvaltoimete sagedus (trombotsütopeenia ja hemorraagia) ).

Hepariinide kasutamine

1. DIC koos vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi, sepsise, dehüdratsiooni, hüpoksiaga.

2. Tromboosi ja emboolia ennetamiseks ja raviks proteesiga südameklappidega patsientidel, kellel on kodade virvendus, stenokardia, müokardiinfarkt.

3. Hemodialüüsi ajal hemosorptsioon.

4. Vastsündinute parenteraalse toitumisega - rasvade imendumiseks.

5. Bronhiaalastma korral - madala molekulmassiga hepariinid.

6. Hüperaldosteronismiga - madala molekulmassiga hepariinid.

7. Ateroskleroosiga.

8. Tromboflebiidiga.

Kõrvalmõjud: üleannustamisel - hemorraagia, trombotsütopeenia (pikaajalisel kasutamisel), allergiad, düspepsia, osteoporoos, allopeetsia. Pärast pikaajalist või enneaegset ärajätmist - retromboos.

Heparinoidid - sulodeksiid

Antitrombiin III - vajalik hepariinide ja heparinoidide antikoagulantse toime avaldumiseks. Intravenoosselt manustatakse viimase päriliku puudulikkusega, hepariini pikaajalise kasutamise korral.

Antitrombootilised ravimid

Trombotsüütidevastased ained (trombotsüütidevastased ained): Aspiriin, Dipüridamool, Ticlopidiin.

Antikoagulandid: "otsesed" antikoagulandid: hepariin, madala molekulmassiga hepariinid - Fragmin, Enoxaparin, Fraxiparin, Sulodexide; "kaudsed" antikoagulandid: varfariin, atsenodikumariin, dikumaariin, fenenion, pelentan, feniliini-spetsiifilised trombiini antagonistid: Hirudin, Argatroban.

Trombolüütikumid: streptokinaas. Koe plasminogeeni aktivaator (TAP), urokinaas.

Vaskulaarsed endoteeli muutused, mis on sageli seotud aterosklerootilise naastu rebendiga, viivad trombotsüütide aktiveerumiseni, põhjustades nende aktiveerumist ja nakkumist kahjustatud endoteeliga, nende retseptori saitide lähenemist erinevatele hüübimises osalevatele valkudele. See põhjustab trombiini kriitilise massi kogunemist, milles osaleb fibrinogeen ja fibriin, mille põimitud kiud moodustavad kahjustuse kohale kinnitatud trombi. Esimestel tundidel pärast verehüübe moodustumist on see fibrinolüüsi mehhanismide aktiveerimise tõttu dünaamilises olekus. Kui trombogeensed tegurid on ülekaalus fibrinolüütiliste tegurite suhtes ja koos fibriinfilamentide kuhjumisega, võib ilmneda tromb, mis põhjustab veresoone ummistuse (oklusiooni) või parietaalse trombi moodustumise. Trombi areng koronaararteris, eriti pärgarteri haru oklusiooni staadiumis, avaldub ebastabiilse stenokardia või ägeda müokardiinfarkti kliiniliste nähtudena ja eriti ohtlikel juhtudel põhjustab äkilist (koronaarset) surma.

Fibrinolüüsi (trombolüüsi) seoses saadud trombiga tagab vereplasmas ringleva plasminogeeni proensüümi muundamine plasmiiniks, mis võib põhjustada fibriini lagunemist, vähendada trombotsüütide adhesiooni ja põhjustada nende lagunemist. Plasmiini aktiveerimine toimub endogeensete tegurite (faktor XII, kallikreiin ja inaktiivses olekus ringlevad kiniinid) ja neerude ja endoteelirakkude plasminogeeni aktivaatorite või eksogeensete plasmiini aktiveerivate faktorite (farmakoloogilised ained - streptokinaas, urokinaas, koe plasminogeeni aktivaator ja anistreplaas) mõjul..

Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin)

See hoiab ära veresoonte obstruktsiooni tekke vereliistakute agregaatide poolt (aeglustades tromboksaani sünteesi) raske stenoosi kohtades. Toime algab 5 minuti pärast ja tromboksaani taseme maksimaalne langus on 30 minutit, toime kestus on 24 tundi. Seda kasutatakse annuses mitte rohkem kui 325 mg päevas, eelistatavalt 0,125 g üks kord päevas mitme kuu ja isegi aasta jooksul..

Vastunäidustused: anamneesis seedetrakti verejooks või peptiline haavand, muud seedetrakti või urogenitaalse verejooksu allikad, hemofiilia, raske neerupuudulikkus, hüpoprothrombineemia, trombotsütopeenia. raske maksahaigus, rinnaga toitmine, bronhiaalastma.

Ticlopidine (tiksliid)

See pärsib trombotsüütide agregatsiooni, mõjutamata tsüklooksügenaasi ja fosfodiesteraasi, toimib trombotsüütide membraani retseptoritele, inhibeerides samal ajal endoteelirakkude kasvu. Toime algab 24–48 tundi pärast manustamist; maksimaalne toime - 3-6. päeval, selle kestus - 4-10 päeva. Vähemal määral ärritab seedetrakti limaskesta. Seda kasutatakse ravikuurina annuses 250 mg kaks korda päevas, peamiselt pärast pärgarterite operatsioone koos aspiriini talumatusega. Keskmine vastuvõtu kestus on 1 kuu.

Dipüridamool (nepsantiin, tsürantil)

See pärsib trombotsüütide adhesiooni, võimendab prostatsükliini trombotsüütidevastast toimet, pärsib fosfodiesteraasi aktiivsust trombotsüütides, suurendades cAMP moodustumist, mis samuti pärsib trombotsüütide agregatsiooni. Võrreldes aspiriiniga pärsib see trombotsüütide adhesiooni veresoontes suuremal määral ja nende agregatsiooni vähemal määral. Dipüridamooli tuntakse ka pärgarteri vasodilataatorina tänu oma võimele pärssida adenosiindeaminaasi.

Trombotsüütidevastase ainena kasutatakse seda - 75-100 mg 3-4 korda päevas enne sööki. Trombemboolia ennetamiseks südameklappide proteesimise ajal ja pärast koronaararterite šunteerimist määratakse esimesel päeval 50 mg aspiriiniga 4 korda päevas, seejärel 100 mg 4 korda päevas, ravi katkestatakse 1 nädal pärast operatsiooni ja jätkatakse ravi aspiriiniga annuses 325 mg. / päevas Perifeersete veresoonte haiguste korral kasutatakse dipüridamooli 75 mg 3 korda päevas ja aspiriini 325 mg kombinatsiooni..

Vastunäidustused: varastamissündroomi oht, eelsoodumus hüpotensioonile, raske maksakahjustus, rasedus ja imetamine.

Gaparin

Sellel on antikoagulantne toime, kombineerituna antitrombiin III-ga, mis kiirendab viimase seondumist hüübimissüsteemi seriinproteaasidega. Selle tagajärg on mitte ainult trombiini blokeerimine, vaid ka teiste hüübimisfaktorite ensümaatiline aktiivsus, samuti plasma ja kallikreiini pärssimine. Heparipi manustamine intravenoosse manustamisega avaldub kohe ja subkutaanse süstimisega 20-30 minuti pärast on selle maksimaalne väärtus mitu minutit pärast iv manustamist ja 2–4 ​​tundi pärast subkutaanset manustamist, toime kestus on 4 6 h.

Näidustused. ebastabiilse stenokardia ja ägeda müokardiinfarktiga patsientide ravi; tromboosi ennetamine pärast müokardiinfarkti ja koronaararterite korduv tromboos pärast trombolüütilist ravi; emboolia ennetamine ja ravi kodade virvendusarütmiaga patsientidel; dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni ravi; kateetri obstruktsiooni ennetamine ja kõrvaldamine.

Müokardiinfarkti manustamisel - 5000–10000 I / O DB, kuid seejärel esimese 2 päeva jooksul infusioonipumba abil 1000–2000 RÜ / h. Hüpervoleemia ohu korral kasutatakse vahelduvat intravenoosset manustamisviisi - algselt 10 000 ühikut iv ja seejärel iga 4-6 tunni järel 5000-10 000 ühikut. Subkutaanne manustamine toimub tavaliselt pärast ühekordse annuse esmast intravenoosset manustamist iga 8 tunni järel 10 000 ühikuna või iga 12 tunni järel 15 000 ühikut, muutes süstekohta. Hepariini sissetoomine toimub aktiveeritud osalise tromboplastiini aja kontrolli all, mis peaks olema 1,5-2 korda pikem kui esialgne, primitiivseks kontrolliks võib kasutada hüübimisaega (pikenemine 2-2,5 korda). Enne järgmist hepariini süstimist uuriti hüübimisnäitajaid.

Vastunäidustused: seedetrakti haavandid, kontrollimatu verejooks, raske trombotsütopeenia, raske hüpertensioon. maksa või neerude raske funktsionaalne rike.

Madala molekulmassiga hepariinipreparaadid on fraktsioonid või (hepariini fragmendid, mille molekulmass on 3000–9000 daltonit (tavaline hepariin on 12 000–16 000 daltonit). Need inaktiveerivad trombiini vähemal määral kui tavaline hepariin ja avaldavad väiksemat mõju veresoonte läbilaskvusele, mille tulemuseks on vähem verejooksu oht.

Daltepariinnaatrium (fragment)

Seda kasutatakse üks kord enne operatsiooni üks kord 2500 RÜ, pärast 12 tundi pärast operatsiooni - 2500 RÜ, seejärel üks süst päevas 5000 RÜ.

Sulodeksiid (nädal 2F)

Lisaks antitrombootilistele ainetele on sellel antiaterosklerootiline ja proliferatsioonivastane toime silelihasrakkudele. Ohutu pikaajaliseks kasutamiseks. Ägeda müokardiinfarkti korral kasutatakse seda sekundaarseks ennetamiseks: 7-10 päeva pärast müokardiinfarkti algust määratakse ühe kuu jooksul intramuskulaarselt üks kord päevas annus 600 LRU, seejärel kapslites 500 RÜ 2 korda päevas aasta jooksul ja rohkem.

Fenenioon (fenüleen)

"Kaudne" antikoagulant (toimib maksa mikrosoomides K-vitamiini antagonistina). Toime algus 8-10 tunni möödumisel manustamise algusest, haripunkt pärast 24-48 tundi, kestus - 1-4 päeva. Esmakordselt manustati annuses 120–210 mi / päevas, säilitusannus on 30–90 mg / päevas.

Streptotsipaas (streptaas, avelysin)

See põhjustab trombolüüsi plasminogeeni plasmiiniks muundamise kaudse aktiveerimise tõttu. Ägeda müokardiinfarkti korral manustatakse 2–6 tunni jooksul pärast iv esimeste sümptomite ilmnemist 1 500 000 RÜ 100 ml kehas. lahus kahes etapis - esmalt esimene 750 000 MB (50 ml lahust) 10 minuti jooksul ja seejärel pärast 15-mipsist pausi - ülejäänud 750 000 ME 10 minutit. Vahetult enne infusiooni algust ja vahetult pärast selle lõppemist manustatakse sujuvalt 100 mg gndrocortisooni. Streptokinaasi ravis kasutatakse hepariini subkutaanselt annuses 12 500 ühikut 2 korda päevas. Samuti on võimalik streptokinaasi intrakoronaarne manustamine kahjustatud veresoonde boolusena 15 000-20 000 RÜ (10 ml lahust), seejärel jätkatakse infusiooni 60 minutit kiirusega 2000-4000 RÜ / min..

Koe plasminogeeni aktivaator (TAP) (alteplaas, aktivaas)

See on füsioloogiline plasminogeeni aktivaator, põhjustab vähem tõenäosust hemorraagilisi tüsistusi ja sellel pole antigeenseid omadusi. Toime avaldub - kohe pärast infusiooni algust, lüüsiva toime tipp - pärast 90–120 minutit.

Müokardiinfarkti korral manustatakse kõigepealt intravenoosselt boolus, mis sisaldab 6-10 mg ravimit, seejärel veel 50-54 mg 1 tunni jooksul (60 mg vaid 1 tunniga), säilitusinfusioonina 20 mg / h 2 tunni jooksul. Ebastabiilsetel patsientidel. stenokardia ja IM-ga, ilma Q-laineta, manustatakse IV TAP (24 tunni jooksul pärast valu puhkemist rinnus) 20 mg boolusannusega, millele järgneb infusioon 90 minuti jooksul (koguannus 80 mg) isheemiavastaste ravimite, aspiriini ja hepariin.

Urokinase (abbokinza)

See stimuleerib fibrinolüüsi, põhjustab hüpofibrinogeneemiat, sellel on vereliistakutevastane toime. Pärast iv manustamist saavutab trombolüütilise toime haripunkt 15–30 minuti pärast ja võib püsida 12–24 tundi. Urokinaasiga ravimisel kasutatakse retromboosi riski vähendamiseks hepariini..

Urokinaasi lahus manustatakse kohe pärast pulbri lahustamist lisatud lahustiga. Koronaararterite tromboosi korral manustatakse intravenoosselt 2500–10 000 RÜ hepariini, seejärel manustatakse urokinaasi lahust intrakoronaarselt kiirusega 6000 RÜ / h 2 tundi (koronaartrombi lüüsi keskmine annus on 500 000 ME) koos iv-ga. hepariini manustamine 48 tundi.

Verehüübed: ülevaade ravimitest koos hinnaga

Tromboos - verehüüvete ilmnemine kardiovaskulaarsüsteemis, millega mõnikord kaasneb põletikuline protsess trombi kinnituskohas.

Vaevuse ohtlikud tagajärjed võivad olla:

  • Rasked koe troofilised häired, troofilised haavandid, gangreen, vajadus amputatsiooni järele.
  • Südame ja kopsu veresoonte trombemboolia, mille tulemuseks on suur surmaoht.

Arvestades haiguse levimust ja võimalikke tüsistusi, on paljud patsiendid huvitatud sellest, millised ravimid on veresoonte trombide tekkeks, kuidas neid võtta, vastunäidustuste loetelu, maksumus.

Ravimite sordid

Tromboosi ravi on järgmiste ülesannete kombinatsioon:

  1. Vere vedeldamine, vereringe järjepidevuse taastamine.
  2. Veenides juba moodustunud verehüüvete resorptsioon.
  3. Tromboosi ennetamine.
  4. Kaotatud elastsuse ja veresoonte toonuse taastamine.

Ülaltoodu põhjal võib verehüüveravimid jagada mitmeks rühmaks:

  • Antikoagulandid - ravimid, mis vähendavad vere viskoossust.
  • Trombotsüütidevastased ained - verehüübed, mis normaliseerivad vere reoloogilisi omadusi.
  • Trombolüütikumid - ravimid, mis imendavad verehüübeid.

Antikoagulandid

Verehüübimise ravimid, mis on ette nähtud vere vedeldamiseks ja vere hüübimise vältimiseks. Tavaliselt soovitatav pikaajaliseks kasutamiseks..

Praegu peetakse kõige tõhusamaks: varfariin, hepariin, aspiriin.

Varfariin

Verehüüvetest pärinevad pillid, mis pärsivad vere hüübimist suurendavate vereosakeste toimet. Vastuvõtunäidustused on: tromboos, südameatakid, kodade virvendus, kirurgiline sekkumine südame veresoontesse.

Vastunäidustuste loetelu: maksa- ja neeruhaigused, seedetrakti veenilaiendid, hemorraagilised insuldid, mao ja soolte limaskesta haigused, trombotsütopeenia, raseduse esimesed 3 kuud ja viimase 30 päeva.

50 tableti pakkimise hind on alates 120 rubla.

Aspiriin

Populaarne verehüüveravim, mis võib vähendada vere liigset hüübimist ja vältida trombotsüütide adhesiooni.

Peate ravimit jooma ateroskleroosi, stenokardiaga patsientide korral, kui teil on varem olnud südameinfarkt ja insult, erinevate etioloogiate veenitromboosiga.

Tromboosi ennetamiseks võetakse ravimit 1/4 tabletti päevas.

Vastuvõtmise vastunäidustuste loend sisaldab: alla 12-aastased lapsed ja noorukid; eelsoodumus atsetüülsalitsüülhappe allergia suhtes; hemofiilia, bronhiaalastma, seedetrakti limaskesta haigused; raseduse esimene ja viimane 3 kuud; rasked maksa- ja neeruvaevused.

Aspiriini 500 mg pakendamise hind on 230 rubla.

Hepariin

Ravim, mis aktiveerib verevoolu kiirust, vajalik verehüüvete tekke vältimiseks. See on valmistatud süstelahuse kujul ja kuulub ka paljude välispidiseks kasutamiseks mõeldud verehüübimisvastaste ravimite hulka.

Hepariini lahuse kujul võib manustada tilguti või süstimise teel. Ravisoovituste loetelu: mitmesuguste etioloogiate sügavate veresoonte tromboos, äge tromboflebiit, mastiit, ulatuslikud hematoomid.

Kasutatakse hemodialüüsil, intravenoossete kateetrite loputamiseks.

Vastuvõtmise vastunäidustused on:

  1. Verejooksu kalduvus.
  2. Hemorraagilised insuldid.
  3. Menstruatsiooniperiood.
  4. Rasedus.
  5. Imetamise periood.
  6. Üldine protsess.
  7. Enneaegse sünnituse oht.
  8. Mao ja soolte limaskesta kahjustused.

Hepariini ampullide pakkimise hind on 350 kuni 500 rubla.

Trombotsüütidevastased ained

See ravimite rühm aitab edukalt ravida ja ennetada tromboosi. Trombotsüütidevastaste ravimite tõhusus põhineb nende võimel normaliseerida vere reoloogilisi omadusi, vähendada trombiini tootmist käivitavate ainete aktiivsust.

Trombo perse

Seda kasutatakse südameinfarkti, stenokardia, süvaveenitromboosiga, operatsioonijärgsel perioodil tromboosi ennetamiseks.

Vastunäidustatud järgmistel asjaoludel:

  • Alla 18-aastane.
  • Hemorraagiline diatees.
  • Verejooks.
  • Raseduse 1. ja 2. trimester, imetamine.
  • Seedetrakti vaevused.

Ravimi maksumus on alates 40-50 rubla pakendi kohta 30 tükki.

Klopidogreel

Vähendab trombotsüütide agregatsiooni kiirust, pärssides nende sidumist ja trombide teket. Seda kasutatakse isheemilise insuldi, südameatakkide, ägeda koronaarsündroomi, kodade virvenduse tromboosi ennetamiseks.

Vastunäidustused: allergiline reaktsioon, rasedus ja imetamine, kalduvus veritsusele, 12-aastaseks saamine.

30 tableti klopidogreeli hind algab 380 rublast.

Elikvis

Supresseerib trombotsüütide aktiivsust, pikendades protrombiini aega, takistab verehüüvete teket.

Ravi näidustused: kopsuarteri tromboos ja trombemboolia, kodade virvendusega anumate ummistumise vältimine, arteriaalne hüpertensioon, südamevaevused, suhkurtõbi. Tõhus tromboosi ennetamiseks pärast jalgade liigeste artroplastikat.

Kasutussoovitused: alla 18-aastased allergiad, verejooksud, maksa- ja neerufunktsiooni häired, rasedus ja imetamine.

See on üsna kallis ravim, 60 tableti pakendi eest peate maksma umbes 1500 rubla.

Trombolüütikumid

Need on ravimid, mis lahustavad juba olemas olevaid verehüübeid. Saadaval tilkade ja süstelahuste kujul, mida tuleb teha otse trombide lokaliseerimise piirkonnas.

Ravimite kasutamisel verehüüvete tekkeks on suurenenud verejooksu oht, seetõttu tuleks neid kasutada ainult arsti järelevalve all olevas haiglas.

Fibrinolüsiin

Saadaval inimvereplasmast süstepulbrite kujul. See on eriti efektiivne värskete verehüüvete lahustamiseks. Näidustused:

  1. Kopsuarterite, aju veresoonte emboolia.
  2. Äge tromboflebiit.
  3. Krooniline tromboflebiit ägedal perioodil.
  4. Südameatakid.

Vastunäidustused: verejooks; hepatiit; Rasedus; tuberkuloosi ägenemine; mao ja soolte limaskesta haavandilised kahjustused; kiirgushaiguse tagajärjed.

1 ampulli Fibrinolizin hind on 120 rubla.

Alteplaza

Teise põlvkonna verehüüvete resorptsiooniks kasutatav ravim, mida peetakse trombolüütiliste ainete seas kõige tõhusamaks ja tõhusamaks.

See lahustab verehüübed, häirimata verevoolu, sellel on väike verejooksu oht. Ravimi efektiivsus seisneb kiirendatud efektis, mis võimaldab teil hüübimisi kiiresti lahustada.

Tüsistuste ja surmaohu vähendamiseks on soovitatav ravimit kasutada esimese 3 tunni jooksul pärast insulti ja südameinfarkti.

Vastunäidustused: hemorraagiline diatees, retinopaatia, endokardiit, pankreatiit, seedetrakti haavandid, hepatiit ja tsirroos, söögitoru veenilaiendid.

See tööriist on üks kõige kallimaid, hind on 26 000 rubla..

Purolaas

Ravim on eriti efektiivne südameatakkide, insultide, alajäsemete veenide tromboosi varajases ravis..

Oma omaduste tõttu muundab see plasminogeenid plasmiinideks - proteaasiks, mis võib verehüübed lahustada.

Vastunäidustused: suurenenud verejooksu oht, hemofiilia, trombotsütopeenia, operatsioonijärgne periood kuni 28 päeva, maksa veresoonte haigused, hemorraagiline insult, diabeetiline retinopaatia, kardiogeenne šokk, rasedus.

Ravimi maksumus: alates 10 000 rubla pakendi kohta.

Järeldus

Oma linnas töötava arsti vastuvõtule saate registreeruda otse meie veebisaidil.

Lisaks loetletud verehüüvetega ravimitele soovitatakse riskirühma kuuluvatel patsientidel pidevalt kasutada venotoonikat - ravimeid, et normaliseerida veresoonte struktuuri, anda neile toon ja elastsus ning suurendada kapillaaride vastupidavust.

Kõige tõhusamad flebotoonikad on: Phlebodia 600, Detralex, Antistax, Phlebofa.

Igapäevasele toitumisele on vaja pöörata suuremat tähelepanu, jätta menüüst välja tooted, mis suurendavad vere viskoossust, loobuda suitsetamise ja alkoholisõltuvusest.

Vere normaalse viskoossuse säilitamise eeltingimus on raske jook. Tromboosi ohus patsient peaks jooma vähemalt 2 liitrit vedelikku päevas.

Ja mis kõige tähtsam: koos kõigi tromboosi tunnustega on vajalik patsiendi erakorraline hospitaliseerimine! Enamikul juhtudest ei suuda verehüübed ise lahustuda, venoosse avatuse taastamiseks on vaja kiiret kompleksset ravi.

Oluline On Olla Teadlik Düstoonia

  • Pulss
    Kõrgenenud raua tase veres
    Üks hemoglobiini põhielemente on raud, mis on otseselt seotud vere moodustumise reaktsiooniga. See pole inimese jaoks vähetähtis. Madal või kõrge raua sisaldus veres põhjustab patoloogiate arengut.
  • Rõhk
    Kõrgenenud valgevereliblede arv
    Valgevereliblede arvu suurenemist nimetatakse leukotsütoosiks. Valgevereliblede kontsentratsioonistandardite ületamine põhjustab kehaga mitmeid probleeme.Kuidas mõista, et neid ülendatakse?